Полиорганная недостаточность, патогенез

ПАТОГЕНЕЗ

Обобщенная гипотеза

После тяжелой травмы начинается системная воспалительная реакция , выраженность которой зависит от степени повреждения тканей, тяжести шока, а также от индивидуальных особенностей, та­ких, как возраст больного и сопутствующие заболевания. Легкая и уме­ренная системная воспалительная реакция оказывает благоприятное действие и стихает по мере выздоровления. Тяжелая системная воспа­лительная реакция, возникающая при обширных повреждениях, мо­жет спровоцировать раннюю полиорганную недостаточность. Соглас­но другому предположению, полиорганная недостаточность может быть следствием не самой системной воспалительной реакции, а раз­вившегося на фоне такой реакции инфекционного осложнения. Чтобы системная воспалительная реакция не вышла из-под контроля, по ме­ханизму отрицательной обратной связи развивается компенсаторная противовоспалительная реакция, приводящая в конце концов к подав­лению иммунитета. В свою очередь легкая или умеренная иммуносуп-рессия считается благоприятной, а выраженная сопровождается тяже­лыми инфекционными осложнениями (чаще всего — пневмонией) и поздней полиорганной недостаточностью.

Механизмы развития

Для объяснения развития полиорганной недостаточности предложен и тщательно исследован ряд механизмов. Их подробное изложение вы­ходит за рамки данной главы. Ниже перечислены те из них, которые согласуются с приведенной выше гипотезой.

И при травматическом, и при септическом шоке эффективность мер по увеличению доставки кислорода со временем снижается. На ранней стадии шока инфузионная терапия существенно увеличи­вает доставку кислорода и его потребление тканями. Однако на поздней стадии шока потребление кислорода у многих больных не возрастает. Высокий уровень лактата в сыворотке, сохраняющийся несмотря на почти полную нормализацию доставки кислорода, мо­жет свидетельствовать о нарушении функции митохондрий и слу­жит фактором риска полиорганной недостаточности и летального исхода.

Реперфузионные повреждения.

При окислении гипоксантина до ксантина, а затем до мочевой ки­слоты под действием ксантиноксидазы образуются свободные ради­калы. Внезапное восстановление кровотока приводит к образова­нию очень большого количества супероксидных радикалов, которые затем превращаются в другие токсичные формы кислорода.

При ишемии и последующем восстановлении кровотока активиру­ется цитозольная фосфолипаза А₂ — фермент, который катализирует выработку фактора активации тромбоцитов и производных эйкозаноидов, вызывающих хемотаксис нейтрофилов. В мобилизации по­следних играют роль также макрофаги и тучные клетки.

Следующий этап повреждения, опосредованного нейтрофилами, — адгезия нейтрофилов к эндотелию. Бета₂-интегрины на поверхности нейтрофилов взаимодействуют с молекулами межклеточной адге­зии 1 на поверхности эндотелия, относящимися к суперсемейству иммуноглобулинов. На экспериментальных моделях показано, что блокирование этого взаимодействия с помощью специфических ан­тител предотвращает повреждение эндотелиальных клеток нейтро­филами и улучшает функции органов.

Активация нейтрофилов способствует усилению их ответа на после­дующие стимулы. Она включает усиление экспрессии молекул адге­зии CD11/CD18 (р₂-интегринов), увеличение выработки свободных радикалов кислорода, протеаз, эластаз и цитокинов. Многие медиа­торы воспаления, участвующие в развитии посттравматической по­лиорганной недостаточности, in vitro активируют нейтрофилы. К числу таких медиаторов относятся интерлейкины (ИЛ—1, ИЛ—6 и ИЛ—8), ФНО, фактор активации тромбоцитов, лейкотриен В₄ и про­дукт активации комплемента С5а. В нормальных условиях актива­ция нейтрофилов направлена на уничтожение микроорганизмов в очаге инфекции, однако развивающаяся при тяжелой травме сис­темная воспалительная реакция способствует чрезмерной стимуля­ции нейтрофилов, в результате чего усиливается их цитотоксичность и усугубляется повреждение тканей.

Жировая эмболия характеризуется триадой признаков, включающей спутанность сознания, острое повреждение легких и петехиальную сыпь. Роль жировой эмболии в возникновении РДСВ и полиорган­ной недостаточности остается неясной. В настоящее время изучается

вопрос, увеличивается ли риск жировой эмболии при ранней фикса­ции костных отломков при переломах у больных с множественной и сочетанной травмой, в частности с ЧМТ и травмой груди. 5. Шок вызывает стойкое ухудшение кровоснабжения кишечника и слущивание эпителиальных клеток на верхушках ворсинок. В ре­зультате кишечная микрофлора и продукты ее метаболизма стиму­лируют лимфоидную ткань подслизистого слоя, что приводит к местному и системному выбросу провоспалительных медиаторов, усилению синдрома системной воспалительной реакции и разви­тию ранней полиорганной недостаточности. Кроме того, предста­вители кишечной микрофлоры могут становиться возбудителями.

Профилактика и лечение полиорганной недостаточно­сти

Профилактика

Обследование и лечение больного в приемном отделении

Правильная сортировка: направление в операционную, на обследование или в реанимационное отделение

Быстрое выведение из шока (в первые 24 ч)

Максимальное увеличение доставки кислорода к тканям

Своевременное выявление синдрома повышенного внутрибрюшного давле­ния, не замеченных ранее повреждений, продолжающегося кровотечения

Раннее искусственное питание (следует начать в первые 48 ч)

Предпочтительно зондовое питание

Использование иммуностимулирующих питательных смесей

Профилактика больничных инфекций

Антимикробная профилактика, следует избегать длительного применения антимикробных средств

Уменьшение бактериального обсеменения ЖКТ Ранняя фиксация костных отломков при переломах Ранняя активизация больного Активная профилактика пневмонии

Раннее (по возможности) удаление постоянных катетеров и аналогичных уст­ройств

Своевременная диагностика и лечение поздних инфекционных осложнений Лечение Устранение очага инфекции Поддержание функций пораженных органов Искусственное питание Профилактика ятрогенных осложнений инфекционных осложнений, провоцирующих позднюю полиор­ганную недостаточность. Однако можно ли считать эти инфекци­онные осложнения причиной полиорганной недостаточности, пока не ясно.

Установлено, что переливание компонентов крови служит факто­ром риска полиорганной недостаточности. По данным эксперимен­тальных исследований, оно может стимулировать активированные нейтрофилы. Если это наблюдение подтвердится в клинических ис­следованиях, нужно будет искать другие методы трансфузионной те­рапии, например совершенствовать кровезаменители.

В позднем периоде после тяжелой травмы из-за снижения иммуните­та повышается восприимчивость к больничным инфекциям. Сегодня инфекции органов брюшной полости у больных с полиорганной не­достаточностью встречаются реже, зато растет распространенность пневмонии, связанной с ИВЛ. Она является причиной смерти при­мерно 30% больных с полиорганной недостаточностью.

Клинические данные и результаты экспериментальных исследова­ний свидетельствуют, что инфекционные осложнения, в том числе сепсис, могут стать причиной РДСВ и полиорганной недостаточно­сти.

Добавить комментарий