Распространенная причина ОПН у больных, находящихся в стационаре, — применение рентгеноконтрастных средств. Факторами риска служат уже существующее нарушение функции почек, сахарный диабет и уменьшение объема внеклеточной жидкости. Рентгеноконтраст-ные средства вызывают ишемию мозгового вещества почек, стимулируя выброс энлотел иной и подавляя опосредованное N0 расширение сосудов. При наличии факторов риска по возможности следует отказаться от рентгеноконтрастного исследования. Если его все же проводят, для профилактики ОПН до и после исследования назначают ин-фузионную терапию. Эффективность петлевых диуретиков и маннитола не доказана. Более того, у больных с диабетической нефропатией маннитол может даже повышать риск нефротоксического действия рентгеноконтрастных средств. К счастью, прогноз при рентгеноконтрастной нефропатии обычно благоприятный. Олигурия бывает редко, уровень креатинина сыворотки обычно повышается в течение 72 ч после введения препарата. У большинства больных через 7—10 сут функция почек нормализуется, однако в 30% случаев, особенно при наличии перечисленных выше факторов риска, развивается стойкая почечная недостаточность. В любом случае основным способом профилактики рентгеноконтрастной нефропатии служит инфуэионная терапия перед введением рентгеноконтрастного средства.
Еще одна возможная причина ОПН при травме — рабдомиолиз, сопровождающийся высвобождением миоглобина из поврежденных мышц. Рабдомиолиз встречается при синдроме длительного раздавливания, длительном нарушении артериального кровоснабжения конечности, судорогах, употреблении некоторых вешеств (героина, кокаина, амфетаминов), отравлениях (изопропиловым спиртом, этиленгли-колем), стрептококковых инфекциях и миозите.
Пройдя через мембрану почечных клубочков, миоглобин путем эн-доцитоза захватывается клетками проксимальных канальцев. При рН мочи менее 7 миоглобин расщепляется с образованием гематина и глобина. Гематин оказывает прямое токсическое действие на клетки почечных канальцев. Заподозрить поражение почек заставляет красно-коричневый цвет мочи (цвета кока-колы), в которой находят темно-коричневые зернистые цилиндры. Подтверждением диагноза служат обнаружение в моче производных тема в отсутствие гематурии, а также повышение активности креатинфосфокиназы в сыворотке на фоне клинических признаков рабдомиолиза и миоглобинурии.
Лечение заключается в интенсивной инфузионной терапии, наблюдении за гемодинамикой и поддержании диуреза на уровне не менее 100 мл/ч. Для усиления диуреза часто используют маннитол, хотя его эффективность не подтверждена. При низком рН уменьшается растворимость миоглобина и усиливается его превращение в гематин, поэтому мочу ошелачивают, добавляя в растворы для инфузионной терапии бикарбонат натрия (обычно 3 ампулы, содержащие по 44,6 мэкв бикарбоната на 1 л 5% раствора глюкозы).
Помимо перечисленных выше причин ОПН наблюдается при лечении НПВС, синдроме повышенного внутрибрюшного давления и сепсисе.
При ОПН страдают практически все органы и системы. Вследствие задержки в организме натрия и воды могут развиться артериальная гипертония, сердечная недостаточность и отек легких. У 10—30% больных наблюдаются аритмии, усиливающиеся при периодическом гемодиализе. При тяжелой азотемии возможен перикардит. Азотемия приводит и кжелудочно-кишечным расстройствам — снижению аппетита, тошноте, рвоте, парезу кишечника. В 30% случаев ОПН возникают желудочно-кишечные кровотечения вследствие уремических энтеропа-тии и тромбоцитопатии (обычно при уровне АМК более 60—80 мг%). Неврологические нарушения включают спутанность сознания, асте-риксис, сонливость и судороги. Периодический гемодиализ позволяет устранить эти нарушения, но может и усилить их из-за резких колебаний уровней электролитов.
Помимо тромбоцитопатии наблюдаются и другие гематологические нарушения. Угнетение кроветворения (вследствие уменьшения секреции эритропоэтина почками) и гемолиз ведут к анемии. У больных с травмой для борьбы с этим осложнением лучше использовать переливание эритроцитарной массы, хотя некоторые авторы рекомендуют ре-комбинантные препараты эритропоэтина. При кровотечениях, обусловленных уремической тромбоцитопатией, переливание концентратов тромбоцитов неэффективно, поэтому при желудочно-кишечном кровотечении или внутричерепном кровоизлиянии показаны десмо-прессин или диализ.
Выведение лекарственных средств при диализе
Антимикробные средства
Выводятся незначительно
- Амфотерицин В
- Ванкомицин
- Доксициклин
- Зидовудин
- Итраконазол
- Кетоконазол
- Клиндамицин
- Клоксациллин
- Нафциллин
- Цефотетан
- Ципрофлоксацин
- Эритромицин
Выводятся хорошо
- Азтреонам
- Аминогликозиды
- Ампициллин
- Ацикловир
- Большинство цефалоспоринов
- Ганцикловир
- Изониазид
- Имипенем
- Метронидазол
- Пиперациллин
- Триметоприц/сульфаметоксазол
- Фторцитозин
Сердечно-сосудистые препараты
- Амиодарон
- Дигоксин
- Дизопирамид
- Дилтиазем
- Лабеталол
- Метопролол
- Пропафенон
- Эсмолол
Прочие
- Бензодиазепины
- Декстропропоксифен
- Морфин
- Омепразол
- Преднизолон
- Фамотидин
- Фенитоин
- Циклоспорин
- Циметидин
- Аллопуринол
- Атенолол
- Каптоприл
- Ранитидин
- Соталол
- Циклофосфамид N -ацетил п рокаинамид (основной метаболит прокаинамида)
