Повреждения диафрагмы , механизм травмы

МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Диафрагма постоянно движется. Во время выдоха правый купол диа­фрагмы поднимается спереди до четвертого, а левый — до пятого межреберья, сзади оба купола смещаются до восьмого межреберья.

Диафрагма и мышцы брюшной стенки, тоже участвующие в дыха­нии, тесно взаимодействуют между собой. При вдохе мышцы брюш­ной стенки сокращаются и способствуют перемещению диафрагмы в грудную полость. Это во многом определяет механизм травмы, главной причиной которой является резкое повышение градиента давления ме­жду грудной и брюшной полостями. Считается, что это происходит при резкой передаче кинетической энергии центральной части диа­фрагмы, например при сильном ударе в живот.

При нарушении целостности диафрагмы (разрыв или перфорация) градиент давления между брюшной и грудной полостями способствует перемещению органов брюшной полости в грудную полость (травма­тическая диафрагмальная грыжа). При этом сразу же возникают гемо-динамические, дыхательные и желудочно-кишечные нарушения. Кли­ническая картина в раннем периоде после травмы может соответство­вать таковой напряженного пневмоторакса: резкое увеличение давле­ния в плевральной полости, смещение средостения в противополож­ную сторону, поворот сердца вокруг оси, уменьшение венозного воз­врата и, как следствие, уменьшение конечно-диастолического объема желудочков, существенно снижающее фракцию выброса и сердечный выброс. Если помимо этого имеется повреждение легкого или полого органа брюшной полости, переместившегося в плевральную полость, выходящий из них воздух способствует дальнейшему повышению дав­ления в плевральной полости, еще большему сдавлению легкого и на­рушению его вентиляции. В результате развивается гипоксемия, имею­щая неблагоприятные последствия для больного.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность повреждений диафрагмы оценить трудно. По дан­ным семи публикаций, повреждения диафрагмы наблюдаются у 3% (0,8—5,8%) больных с травмой живота. Закрытые повреждения диа­фрагмы встречаются, по оценкам, у 0,8% госпитализированных боль­ных с травмой.

Считается, что травматические диафрагмальные грыжи гораздо ча­ще возникают при открытой травме, чем при закрытой. Для проверки этого утверждения проанализированы результаты 38 исследований. Исследования, в которые включали только больных с закрытыми по­вреждениями диафрагмы, исключали из анализа. У 1136 из 2254 боль­ных повреждения диафрагмы были открытыми, у 1102 — закрытыми, у 16 больных обусловлены другими причинами (табл. 25.1).

Добавить комментарий