Торакотомия у больных с травмой может быть экстренной и плановой.
Показания к экстренной торакотомии при травме груди определяются данными физикального и рентгенологических (в том числе рент-геноконтрастных) исследований, а также динамикой общего состояния больного. К классическим признакам тампонады сердца относятся артериальная гипотония, низкое пульсовое АД и глухие тоны сердца. Если у больного имеются эти симптомы и есть повреждение, которое могло стать причиной тампонады сердца, показано хирургическое вмешательство. К сожалению, на практике далеко не всегда удается наблюдать четкую клиническую картину тампонады сердца.
Показания к экстренной торакотомии у больных с травмой
- Тампонада сердца
- Острые нарушения гемодинамики или остановка кровообращения в травматологическом центре
- Открытые повреждения груди и живота при необходимости проведения сердечно-легочной реанимации
- Повреждения магистральных сосудов в области верхней апертуры грудной клетки
- Травматический дефект грудной стенки со вскрытием грудной полости
- Выделение большого количества воздуха из плевральной полости по дренажной трубке
- Эндоскопические или рентгенологические признаки повреждения трахеи и бронхов
- Эндоскопические или рентгенологические признаки повреждения пищевода Рентгенологические признаки повреждения магистральных сосудов Проникающие ранения средостения
- Инородные тела (пули, осколки) в сердце или легочной артерии
- Атриокавальное шунтирование при повреждении позадипеченочного отдела нижней полой вены и печеночных вен
- Повреждения межжелудочковой или межпредсердной перегородки и клапанов сердца
Посттравматическая ложная аневризма грудной аорты Повреждение грудного лимфатического протока с истечением лимфы Хроническая (или недиагностированная) посттравматическая эмпиема плевры Инфицированная внутрилегочная гематома (посттравматический абсцесс легкого) Недиагностированные повреждения трахеи и бронхов Трахеопищеводный свищ положнении следует думать при парадоксальном пульсе или при исчезновении пульса на лучевой артерии при глубоком вдохе.
При внезапной остановке кровообращения или остановке кровообращения на фоне гиповолемии у больного с открытой травмой груди выполняют экстренную торакотомию с целью проведения сердечно-легочной реанимации. При расширении тени верхнего средостения по данным рентгенографии грудной клетки следует думать о повреждении магистральных сосудов в области верхней апертуры грудной клетки. Для подтверждения диагноза по возможности проводят ангиографию. Ее результаты помогают планировать оперативный доступ. Повреждения трахеи, бронхов и пищевода выявляют при эндоскопических или рентгеноконтрастных исследованиях. Для устранения повреждений и предупреждения осложнений выполняют торакото-мию. Подкожная эмфизема на шее, пневмомедиастинум и пневмоторакс — важные признаки повреждений органов грудной полости. Поступление большого количества воздуха из плевральной полости по дренажной трубке указывает на значительное повреждение дыхательных путей или легочной ткани.
Повреждения магистральных сосудов, особенно нисходящей аорты, в результате закрытой травмы характеризуются высокой летальностью. Методом выбора для диагностики этих повреждений остается ангиография. Чреспищеводная ЭхоКГ и КТ имеют ряд ограничений, однако могут применяться в ряде случаев при множественной и сочетанной травме для определения тактики лечения. Перспективным представляется использование динамический спиральной КТ при закрытых повреждениях аорты. Это объясняется высокой разрешающей способностью метода, позволяющей выявлять даже небольшие повреждения, и малой продолжительностью исследования.
Показания к экстренной торакотомии часто определяются количеством отделяемого из плевральной полости. Если после установки дренажа одномоментно получено более 1500 мл (до недавнего времени этот показатель составлял более 1000 мл) крови, то больному показана экстренная торакотомия. Однако, возможно, более важна динамика количества отделяемого. Многих больных госпитализируют через довольно большой промежуток времени после травмы. При этом сразу после дренирования можно одномоментно получить 1500 мл крови, но после ее эвакуации легкое расправляется и отделение крови по дренажу прекращается. В этом случае возможно наблюдение для исключения продолжающегося кровотечения или рецидива гемоторакса. Тора-котомию выполняют, если по дренажу постоянно поступает кровь со скоростью более 250 мл/ч.
Тактика при проникающих ранениях средостения остается предметом дискуссий. При нестабильном состоянии больного показана экстренная торакотомия. Доступ обычно выполняют на стороне наиболее тяжелых повреждений или кровотечения. Если определить локализацию наиболее тяжелых повреждений невозможно, показана двусторонняя переднебоковая торакотомия, которую при необходимости дополняют поперечной стернотомией. В последнее время появляются данные о том, что проникающие ранения средостения не являются абсолютным показанием к торакотомии. Если состояние больного стабильное и по данным бронхоскопии, эзофагоскопии, аортографии и КТ повреждений не обнаружено, возможно наблюдение.
Все инородные тела (пули, осколки), находящиеся в правых отделах сердца, за исключением очень маленьких (диаметром менее 4 мм), подлежат удалению. Возможность миграции пули или осколка с кровотоком значительно затрудняет диагностику. Это еще раз подчеркивает сложность определения направления раневого канала. При подозрении на эмболию инородным телом после огнестрельных ранений тщательно исследуют пульс на периферических артериях. Так, при окклюзии подвздошной артерии отсутствует пульс на бедренной артерии, при окклюзии плечеголовного ствола — на правой лучевой артерии, общей сонной артерии — на наружной либо внутренней сонной артерии.
Торакотомию выполняют и в более поздние сроки после травмы. Показаниями к вмешательству служат обычно нераспознанные или неустраненные повреждения. В прошлом самым частым показанием к плановой торакотомии после травмы груди была необходимость эва-ации сгустков крови при свернувшемся гемотораксе. С недавнего емени при этой патологии с успехом стали применять торакоскопи-ие вмешательства.
тгосительными показаниями к торакотомии у больных с травмой ляются окончатый перелом ребер, перелом грудины, фиброторакс, ТЭЛА и некоторые повреждения магистральных сосудов с целью создания доступа к их проксимальным отделам для остановки кровотечения. В табл. 18.4 представлены состояния, при которых в отсутствие других повреждений торакотомию не выполняют.
Иногда к торакотомии прибегают у больных с травмой живота, например при необходимости атриокавального шунтирования при повреждении позадипеченочного отдела нижней полой вены, а также при повреждении брюшной аорты выше отхождения чревного ствола.
Во время Второй мировой войны показанием к торакотомии считалась сочетанная травма груди и живота. Сейчас при такой травме обычно выполняют лапаротомию, а к торакотомии прибегают не всегда. К сожалению, совместить алгоритмы обследования и лечения при травме груди и живота достаточно сложно. Нередко допускают ошибки в определении очередности доступа к грудной и брюшной полостям. Большинству больных с сочетанной травмой груди и живота выполняют лапаротомию и дренирование плевральной полости. При сочетанной травме груди и живота показано особенно тщательное наблюдение за больным с целью своевременного выявления возможных повреждений.
