12. Что такое вилочковая железа и миоидная клетка?
Вилочковая железа—это маленькая железа, расположенная в жировой прослойке позади грудины. Она играет критическую роль в созревании иммунологически активных клеток и развитии иммунной толерантности к собственным тканям у здорового человека. Миоидные клетки—это мышечно-подобные клетки, которые преимущественно обнаруживаются в мозговом веществе вилочковой железы. Ммоидные клетки экс простру ют никотиновые АХР и, учитывая их расположение па участке, критическом для развития общего иммунного ответа, эти клетки могут играть основную роль в аутосеноитизации против АХР при миастении.
13. Какие данные свидетельствуют о том, что тимус играет основную роль в патогенезе миастении?
- Удаление тимуса улучшает состояние большинства пациентов с миастенией.
- У большей части пациентов с миастенией выявляется патология тимуса (например, гиперплазия или тимома).
- Миоидные клетки тимуса экспрессируют АХР близко к месту созревания Т-лимфоцитов (понятие «созревание» включает и возникновение иммунной толерантности к собственным тканям).
- При миастении АХР миоидных клеток содержат фетальную гамма-субъединицу, что делает их потенциальными мишенями для антител.
- В-лимфоциты тимуса у пациентов с миастенией вырабатывают больше антител к АХ рецепторам, нежели других антител.
- В лабораторных условиях добавление клеток тимуса к миастеническим В-лимфоцитам усиливает выработку антилцетилхолиновых антител.
- Трансплантация ткани тимуса мышам с иммунодефицитом приводит к выработке анти-АХР антител, которые «откладываются» в области концевых пластинок скелетных мышц.
14. Какова роль тимэктомии в лечении миастении?
Хотя проспективные рандомизированные контролируемые испытания не проводились, положительный эффект тимэктомии у пациентов с миастенией (как при наличии опухоли тимуса, так и без нее) был продемонстрирован в большом количестве исследований. После тимэктомии более чем у 75% пациентов наступает улучшение, которое может характеризоваться снижением потребности в иммунотерапии, возможностью постепенной отмены иммуносупрессивных препаратов при продолжительном контроле, более высокую вероятность длительной ремиссии. Оперативное вмешательство, производимое через расширенный трансстсрнальный доступ с рассечением грудины, удалением тимуса и визуальным исследованием средостения для удаления возможной эктопической ткани тимуса, имеет оптимальный баланс риска и пользы и исключительно безопасно в опытных руках. Положительный эффект у детей и пациентов старше 60 лет менее выражен, в то время как риск при выполнении этой процедуры в этих группах выше. Врожденные миастенические синдромы, по-видимому, не имеют аутоиммунного характера и не реагируют на тимэктомию.
15. Какова связь между тимомой и миастенией?
Примерно 15% пациентов с миастенией имеют тимому. В большинстве случаев тимома по своему происхождению является скорее эпителиальным, нежели лимфоцитарным образованием. 90% тимом — доброкачественные и легко удаляются резекцией, тогда как в 10% случаев тимома имеет злокачественный характер (в подобных случаях средняя выживаемость составляет 5-10 лет). Доброкачественная гиперплазия тимуса наблюдается примерно у 50% пациентов с миастенией.
16. Какие диагностические тесты помогают идентифицировать тимому у пациентов с миастенией?
Визуализирующие исследования—золотой стандарт для диагностики тимо-мы у пациентов с миастенией. Всем пациентам с миастенией должна проводиться компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) грудной клетки. Чувствительность и специфичность КТ грудной клетки при идентификации тимомы составляет 85% и 99% соответственно. Наличие тимомы можно предположить и по результатам других исследований; например, при наличии антител к скелетным мышцам вероятность обнаружения тимомы составляет 94%. Титры антител к скелетным мышцам падают при успешном лечении тимомы и поднимаются при рецидивировании, что делает их определение полезным скрининговым инструментом при наблюдении за пациентами.
