Антиагреганты принимаются практически всеми больными с ишемической болезнью сердца (ИБС). Аспирин, первый знаковый препарат из этой группы, обладает доказанной эффективностью в лечении следующих состояний:
- Острый инфаркт миокарда (ОИМ).
- Постинфарктная профилактика.
- Нестабильная стенокардия.
- Стабильная стенокардия.
- Состояние после аортокоронарного шунтирования (АКШ) и коронарной ангиопластики.
- Коронарное стентирование (назначается в комбинации с клопидогрелем).
- Мерцательная аритмия у пациентов моложе 65 лет.
- Транзиторная ишемическая атака (ТИА), состояние после ишемического инсульта.
В настоящее время существуют следующие антиагреганты:
- Аспирин.
- Тиклопидин.
- Клопидогрель.
- Дипиридамол + аспирин.
- Блокаторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов Ilb/IIIa.
У пациентов, страдающих ИБС, возможно развитие нестабильной стенокардии, ИМ и летального исхода. В настоящее время доказано, что уменьшить смертность и частоту развития осложнений у таких больных можно с помощью применения антитромбоцитарных препаратов и гепарина (как высоко-, так и низкомолекулярного), бивалирудина и фондапаринукса. В некоторых ситуациях эффективной оказывается комбинация пероральных антикоагулянтов с низкой дозой аспирина.
Известно, что наиболее частой причиной развития окклюзии коронарных артерий, проявляющейся в виде ИМ, является коронарный тромбоз. В известном исследовании DeWood с коллегами /1/, при проведении ангиографии, выполненной в течение первых 4 часов у 126 пациентов после развития симптоматики, тромб в коронарных сосудах выявлялся в 87% случаев. При выполнении ангиографии через 12 и более часов тромб обнаруживался в 65% случаев.
По наблюдению Davies и Thomas /2/, среди 100 пациентов, умерших вследствие внезапной сердечной смерти, тромбы в коронарных артериях обнаруживались у 74 человек. 48 (65%) из 74 тромбов локализовались в местах уже существующего стеноза. Наиболее частой находкой служила атеросклеротическая бляшка с нарушенной целостностью поверхности /2/. Содержимое бляшки и оголенный эндотелий обладают сильными тромбогенными свойствами и запускают развитие тромбоза, который приводит к окклюзии сосуда. Таким образом, целью терапии являются профилактика атеросклероза, тромбоза, разрыва бляшки, а также разрушение существующих тромбов и расширение просвета стенозированных сосудов.
Для предотвращения развития коронарного тромбоза, ИМ и сердечной смерти используются препараты из группы антиагрегантов. Тромбоциты способны оседать на атеросклеротических бляшках, что может вызвать окклюзию артерии и тромбоэмболию, возможно, развитие летальных аритмий. При ангиоскопических исследованиях /3/ было подтверждено присутствие тромбоцитов на атеросклеротических бляшках у пациентов с нестабильной стенокардией и отсутствие такой агрегации тромбоцитов при стабильной стенокардии. Поэтому неудивительно, что была доказана эффективность предотвращения развития ИМ у больных нестабильной стенокардией с помощью аспирина, являющегося сильным антиагрегантом. В небольшом исследовании, проведенном Lewis с коллегами /4/, было показано снижение частоты развития инфарктов на 50% у больных нестабильной стенокардией при помощи назначения 325 мг аспирина в день. В исследовании ISIS-2 (International Study of Infarct Survival) у пациентов с острым ИМ, получавших 160 мг аспирина в сутки, в течение 35 дней наблюдалось снижение смертности на 25% и уменьшение частоты повторных инфарктов на 50% /5/. При комбинации аспирина со стрептокиназой увеличивается эффективность тромболитиче- ской терапии, что дает снижение 35-дневной смертности на 48% /5/.
Антиагреганты не способны предупреждать развитие всех форм тромботических поражений. Тромбы, развивающиеся в артериальных сосудах, богаты тромбоцитами, поэтому антиагреганты в данном случае эффективны. При наличии обструкции и низкой скорости кровотока тромбы будут состоять по большей части из эритроцитов, фибринового компонента и очень малого количества тромбоцитов. С этой ситуацией схож тромбоз венозных сосудов, где тромбоциты также присутствуют в небольшом количестве. Содержимое поврежденной атеросклеротической бляшки является высокотромбогенным. Аспирин только частично эффективен в отношении предотвращения коронарного тромбоза, развивающегося вследствие разрыва бляшки и являющегося самой распространенной причиной острого ИМ (см. главу 11) /6/. Таким образом, антитромбоцитарные препараты в данной ситуации не обладают 100% эффективностью, вследствие чего активно изучаются новые лекарственные препараты, включая прямые ингибиторы тромбина: бивалирудин, гирудин, гирулог, фондапаринукс и новые типы пероральных антикоагулянтов /7/.
В этой главе выделяются два антитромбйновых препарата: бивалирудин и фондапаринукс, которые стали долгожданным добавлением к нашему медицинскому арсеналу.
|
Название препарата: |
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) |
|
Форма выпуска: |
80,81,325 мг (США) 75,100,300 мг (Великобритания) Жевательные таблетки в оболочке и без нее: 75, 80 и 81 мг. |
|
Доза: |
Профилактика: 75-325 мг в сутки при ИБС При сердечном приступе: 160-325 мг разжевать и проглотить; см. в тексте |
Аспирин получил широкое распространение для лечения нестабильной стенокардии /4, 8/ и острого ИМ, а также для профилактики повторных ИМ в течение многих лет. К тому же эффективность препарата была продемонстрирована среди пациентов, страдающих стабильной стенокардией и ТИА, а также при назначении с целью предупреждения окклюзии стентов и шунтов
