Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...


Выбор препарата для начальной терапии у больных без сопутствующей патологии должен основываться:

  •  на возрасте — моложе или старше 60 лет;
  •  этнической принадлежности /57/ — негроидная или европеоидная раса.

Четко установлено, что более 60% больным с артериальной гипертен­зией для достижения целевого АД требуется назначение более одного пре­парата. Однако и монотерапия заслуживает внимания, поскольку если при гипертонической болезни I—II стадии врач учитывает возраст и этническую принадлежность, то с помощью монотерапии удается достигнуть целевого ар­териального давления (АД) приблизительно у 50% больных.

Объединенный национальный комитет США по борьбе с артериальной гипертензией (JNC VII) дает следующие рекомендации по стартовой тера­пии у больных без сопутствующих заболеваний:

  • Тиазидные диуретики в виде монотерапии.
  • Ингибитор АПФ или блокатор АТ, b-блокатор или их комбинация
  • Для большинства больных логично терапию начинать с диуретика, что обосновано на основании множества РКИ, включая показатель­ное ALLHAT.
  • У больных с сахарным диабетом дополнительное ренопротективное действие этих препаратов, не связанное со снижением артериально­го давления, остается недоказанным. Нет уверенности относитель­но большей ренопротективности при недиабетическом поражении почек /64/.

Британские руководства учитывают возраст больных (старше или мо­ложе 55 лет) /35/. Это позволяет сделать обоснованное назначение с учетом рениновой гипотезы. Однако их рекомендации об использовании антагони­стов кальция у пожилых больных должны быть пересмотрены, потому что эти препараты увеличивают риск СН, особенно у негроидов.

Ниже приводятся советы по выбору препаратов на основании возраста и этнической принадлежности больного:

Европеоиды и монголоиды моложе 60 лет
  • В показательном рандомизированном исследовании с параллель­ными группами, проведенном Materson с соавт. с участием 1292 пациентов, сравнивались группы молодых пациентов негроидной и европеоидной расы и такие же группы среди пожилых больных, получавших терапию диуретиками, (3-блокаторами, ингибиторами АПФ и антагонистами кальция. Исследование показало, что у мо­лодых европеоидов (3-блокаторы и ингибиторы АПФ дают эквива­лентный гипотензивный эффект и имеют преимущества перед диу­ретиками и антагонистами кальция /59/ (см. рис. 8.2).
  • Deary с соавт. провели двойное слепое плацебо-контролируемое сравнение пяти антигипертензивных препаратов (амлодипин, док- сазозин, лизиноприл, бисопролол и бендрофлуазид) и плацебо у 34 больных, не относящихся к негроидной расе, с артериальной гипертензией и показали, что наименее эффективным препаратом был бендрофлуазид (р = 0,0016), а наиболее — (b-блокатор бисопро­лол (р = 0,004) /60/.
  • Dickerson с соавт. провели изучение действия сочетаний четырех ос­новных классов антигипертензивных препаратов при их систематиче­ском чередовании у 40 нелеченых больных европеоидной расы с ар­териальной гипертензией в возрасте младше 55 лет с целью оценки ответа на монотерапию /61/; 36 больных прошли все четыре цикла. Был достигнут успех монотерапии (р = 0,0001). У половины боль­ных АД при наиболее удачной терапии составляло =г 135/85 мм рт. ст.

Ответ на комбинацию с ингибитором АПФ или (b-блокатором наблю­дался в среднем на 50% чаще, чем на комбинацию антагонист каль­ция/диуретик (табл. 9.3).

  • Результаты обоих исследованиях согласуются с выводами Materson с соавт. о том, что у молодых европеоидов с мягкой артериальной ги­пертензией (3-блокаторы и ингибиторы АПФ одинаково эффективны в качестве монотерапии приблизительно у 45% пациентов.

На основании результатов этих исследований стартовая терапия у ев­ропеоидов и монголоидов моложе 60 лет должна включать либо подходящий (b-блокатор (карведилол, бисопролол, пролонгированные формы метопролола сукцината), либо ингибитор АПФ или блокатор АТ.

В обоих анализах в качестве b-блокатора был представлен атенолол. Поэтому необходимо оставить мысль о том, что диуретики пред­отвращают развитие сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых больных с артериальной гипертензией, а (b-блокаторы — нет. Назна­чение комбинации малых доз диуретика и (b-блокатора может по­служить причиной отсутствия успеха в достижении целевого АД

Сравнение будет проводиться между (3-блокаторами, антагонистами кальция, блокаторами АТ, ингибиторами АПФ и антагонистами альдостероновых рецепторов /70/.

  • Обнадеживает, что ученые NHLBI соглашаются с тем, что значи­тельная разница в исходах может быть вызвана применением раз­личных типов (b-блокаторов и режимом дозирования. Будет учтено, отсутствием у профессорско-преподавательского состава и администраторов клиник понимания того, что эта важнейшая область медицины не может быть изучена интуитивно, как, предпо­ложим, 20 лет назад, а требует вдумчивого формального обучения.
  • Примечательно, что такая уважаемая организация, как Объединен­ный национальный комитет по профилактике, диагностике и ле­чению гипертонии (JNC), советовала не использовать (b-блокаторы у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом или дислипидемией /2/. По-видимому, эти взгляды схо­жи с мнением большинства терапевтов и семейных врачей.
  • В течение многих лет (1989-2002) JNC рекомендовал врачам ис­пользовать а-блокаторы для лечения гипертонии у больных с дислипидемией, поскольку эти препараты не вызывают неблаго­приятных изменений уровня липидов /2/. Только в 2002 г., после того как было показано, что а-блокатор доксазозин значительно увеличивает вероятность развития СН у получающих терапию больных, JNC отказался от этой рекомендации. Во втором издании настоящей книги (1988) уже имелось предупреждение о необходи­мости осторожного использования а-блокаторов.

Статьи, учебники, руководства Всемирной организации здравоохране­ния (ВОЗ) и JNC, терапевты рекомендуют при дислипидемии препараты, не относящиеся к b-блокаторам, но при этом (3-блокаторы не противопоказаны при дислипидемии.

Опасения, что (3-блокаторы неблагоприятно влияют на уровень липидов, являются необоснованными. Они не изменяют уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), могут вызывать небольшой рост уровня триглицеридов и менее чем у 10% больных способны приводить к 1-6% снижению содержания холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) /3/. Влияние на уровень ХС-ЛПВП имеет минимальные клинические проявления, поскольку этот эффект совершенно незначителен, если вообще имеет место /4/. Эти не­большие изменения уровня липидов вряд ли имеют какую-то клиническую важ­ность и не должны затмевать увеличение продолжительности жизни и другие терапевтические преимущества, получаемые с помощью [3-блокаторов (рис. 1.1).

Со времен их открытия Джеймсом Блэком в Imperial Chemical Industries в Великобритании /5/ и начала применения первого представителя — про­пранолола — для лечения гипертонической болезни в 1964 г. Цричардом и Джиллемом /3/ стало доступно более 12 b-блокаторов.

Бета-блокаторы: рандомизированные контролируемые клинические исследования показывают значительное снижение смертности

Испытание

Препарат

Смертность

Снижение риска

Плацебо

Препарат

%

 

APSI (39)

Ацебутолол

34/309

11,0%

17/298

5,7%

48

0,019

ВНАТ (31)

Пропранолол

188/1921

9,8%

138/1916

7,2%

26,5

<0,01

Norwegian Postin­farction Study (16)

Тимолол

152/939

16,2%

98/945

10,4%

35,8

< 0,001

Salathia

Метопролол

43/364

11,8%

27/391

6,9%

41,5

<0,05

Hjalmarson et al. (69)

COPERNICUS

CAPRICORN

CIBIS-II

MERIT-HF

Метопролол после ИМ

62/679

8,9%

40/698

5,7%

36,0

<0,03

 

настойчиво рекомендует использовать в таких случаях (3-блокаторы, за исклю­чением больных диабетом, склонных к гипогликемии. Эта рекомендация со­ответствует мнению большинства кардиологов и отличается от позиции JNC. Больные диабетом должны получать кардиоселективный (3-блокатор /4/ или ингибитор АПФ.

Эта глава предоставляет информацию:

  • о предпосылках проведения и результатах РКИ, доказывающих те­рапевтический эффект (b-блокаторов при многих кардиологических патологиях (табл. 1.1-1.3);
  • о корректных показаниях к их применению, подтвержденных фак­тически всеми кардиологами.

Широкий спектр кардиологических показаний позволяет считать (b-блокаторы краеугольным камнем лекарственной терапии в карди­ологии. Внедрение класса (3-блокаторов — один из пяти самых больших про­рывов в фармакотерапии за все время ее существования /4/. Фактически все кардиологи в настоящее время соглашаются с изложенными здесь взглядами на терапевтический потенциал (b-блокаторов конкурентными ингибиторами, и их действие зависит от отношения концен­трации b-блокатора к концентрации катехоламинов в участках (3-адреноре- цепторов.

I Блокада ^-рецепторов в сердце приводит к снижению частоты сердечных сокращений, сократимости миокарда и скорости со­кращения сердечной мышцы. При этом снижается произведение частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления (т.е. двойное произведение, ДП) как в покое, так и при физической нагрузке, что отражается в виде снижения потребно­сти миокарда в кислороде (является важным эффектом для лече­ния стенокардии).

  • Главным антиаритмическим эффектом (b-блокаторов in vitro явля­ется депрессия 4-й фазы диастолической деполяризации. (b-блока­торы эффективны при аритмиях отмены, вызванных повышением уровня катехоламинов. Они снижают поток импульсов через атрио­вентрикулярный (АВ) узел, уменьшают скорость проведения. Часто (3-блокаторами купируется пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ), вызванная механизмом re-entry в АВ-узле, также они снижают частоту сокращения желудочков при трепета­нии и фибрилляции предсердий. Действие (b-блокаторов на желу­дочковые аритмии вариабельно. Они могут купироваться благодаря увеличению симпатической активности, что часто наблюдается при ишемии миокарда.
  • (3-блокаторы снижают активность ренин-ангиотензиновой системы путем уменьшения высвобождения ренина из юкстагломерулярных клеток. (b-блокада увеличивает также содержание натрийуретического пептида в предсердиях и головном мозге (см. следующий раз­дел, и рекомендуемую литературу).
  • (3-блокаторы влияют на симпатическую активность вазоконстрикторных нервов; это действие частично отвечает за их антигипертензивный эффект. Сердечный выброс обычно снижается и остается немного ниже нормы при назначении препаратов без внутренней симпатомиметической активности (ВСА). Общее периферическое сопротивление быстро возрастает, но снижается приблизительно до нормы при длительном назначении /14/.

Другие клинически значимые механизмы действия (b-блокаторы:

  • Снижают уровень эндотелина-1 в плазме, что было продемонстри­ровано на примере карведилола /11/, и ингибируют обусловленный катехоламинами некроз клеток сердца (апоптоз) /12/.
  • Стимулируют эндотелиальный аргинин/нитроксидный путь, что было продемонстрировано на примере (3-блокатора с вазоди- латирующими свойствами небиволола /13/ (см. последний раздел «Какой бета-блокатор наиболее подходит вашему больному?»).
  • Увеличивают содержание натрийуретического пептида в предсер­диях и головном мозге, активируют pj-рецепторы в сердце и инги­бируют стимулирующие анти-^-рецепторные аутоантитела.

Влияние |3-блокаторов на кальциевую активность

Медленные каналы представляют собой один из двух механизмов, с по­мощью которых обеспечивается вход кальция в кардиомиоцит. Существуют как минимум два типа каналов, а именно:

  • Потенциалзависимые каналы, блокируемые антагонистами каль­ция (см. главу 8).
  • Управляемые рецепторами каналы, блокируемые блокаторами b-рецепторов, которые снижают содержание кальция в кардио- миоците. Отрицательный инотропный эффект (b-блокаторов, воз­можно, основан на этом свойстве.

 

Добавить комментарий

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры