Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...


Антитела JMH

Лица JMH- были обнаружены исключительно благодаря присутствию в сы­воротках их крови анти-ХМН-антител. В анамнезе этих людей часто отсутство­вали указания на беременности и гемотрансфузии (Baldwin и соавт. [1], Moulds и соавт. [15]), что служит основанием относить эти антитела к естественным или аутоиммунным по происхождению.

Антитела JMH чаще представлены субклассом IgG4, описаны также анти- ^ тела субклассов IgGl и IgG2 (Baldwin и соавт. [1], Pope и соавт. [18], Tregellas и соавт. [23]), а также IgG3 (Geisland и соавт. [9]).

Имеются сообщения о переливании реципиентам, содержащим анти-JMH-антитела, несовместимых invitroэритроцитов JMH+. Трансфузии не сопровожда­лись трансфузионными реакциями (Sabo и соавт. [19], Whitsett и соавт. [24], Baldwin и соавт. [1], Tregellas и соавт. [23]). Одному из таких реципиентов в течение 10 мес. лечения перелили 20 доз эритроцитов JMH+ без реакций, при этом у него был до­стигнуто желаемое увеличение содержания гемоглобина (Tregellas и соавт. [23]).

Срок циркуляции эритроцитов JMH+ в кровяном русле больных, имев­ших анти-1МН-антитела, не был сокращен по сравнению с нормой (Sabo и со­авт. [19], Whitsett и соавт. [24], Tregellas и соавт. [23]). Некоторые анти-JMH-антитела проявляли себя invitroкак клинически значимые (Geisland и соавт. [9], Hadley и соавт. [10]).

Данные, позволяющие сделать заключение о возможном значении анти-JMH-антител в акушерстве, отсутствуют. В большинстве случаев женщи­ны, у которых выявляли эти антитела, были старше детородного возраста. Анамнестические сведения не были убедительными.

В одном случае женщина 26 лет, имевшая анти-ДМН-антитела, родила здоро­вую двойню, оба ребенка имели фенотип JMH-. Повторное обследование детей через 10 мес. показало, что один из них имел нормально выраженный антиген JMH, у другого он выявлялся слабо.

Моноклональные антитела, реагировавшие с гликопротеином CDwl08, од­новременно реагировали с антигеном JMH и квалифицировались как анти-JMH (Mudad и соавт. [16]).

Daniels и Knowles [7, 8] показали, что моноклональные aHra-CDwl08-антитела блокируют реакцию аллогенных анти-ЛУШ-антител, что свидетель­ствовало если не об идентичности, то об одинаковой специфической направлен­ности aHTH-CDwl08- и анти-ЛУШ-антител.

Локализация и строение антигенов JMH

Методом иммуноблоттинга и иммунопреципитации с аллогенными и моно-клональными антителами показано, что антигены JMH расположены на глико-протеине с мол. массой 76 кДа. Этот белок присутствует на эритроцитах JMH+, на эритроцитах JMH- он не найден (Bobolis и соавт. [3]). Гликопротеины, не­сущие антигены JMH, относятся к гликозилфосфатидилинозитол (ГФИ) связан­ным протеинам. Они отделяются от мембраны эритроцитов соответствующим ферментом - ГФИ-фосфолипазой С.

Гликопротеин JMH содержит 19 цистеиновых остатков и как полагают, име­ет дисульфидные связи. Доказательством этому может служить тот факт, что ан­тигены JMH разрушаются сульфгидрильными реагентами.

Yamada и соавт. [25], Lange и соавт. [14] определили структуру гликопроте-ина CDwl08 и выделили кодирующий его ген. Поскольку CDwl08 представля­ет собой белок Sema7A (H-Sema-L), относящийся к семафориновой группе гли-копротеинов (рис. 26.1), ген получил обозначение SEMA7A. Он представлен 13 экзонами (рис. 26.2). Продуктом гена является протеин, состоящий из 656 ами­нокислот (рис. 26.3). Он включает сигнальный пептид (46 аминокислот), мо­тив (19 аминокислот), связанный с ГФИ, большой домен (500 аминокислот) с 4 участками N-гликозилирования и иммуноглобулиноподобный домен С2 (70 аминокислот) с одним участком N-гликозилирования (см. рис. 26.1) (Yamada и соавт. [25], Lange и соавт. [14]).

Как показали Mudad и соавт. [16], гликопротеины JMH и CDwl08 являются одним и тем же белком и имеют одинаковою аминокислотную последователь­ность. Они отсутствуют на эритроцитах JMH-.

Описаны Л больных дизэритропоэтической анемией, эритроциты которых содержали слабый антиген JMH (Bobolis и соавт. [2]).

Секретируемые и мембранные семафорины выполняют функцию сигналь­ных белков (белков наведения), способствующих росту аксонов нервной клетки в нужном направлении {Вгоп и соавт. [5], Kolodkinи соавт. [13]), участвуют в межклеточных взаимодействиях (Tamagnone, Comoglio [21]).

Плексины - основные рецепторы семафоринов - участвуют в регуляции дея­тельности эндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и других важнейших систем организма (Yazdani, Terman [26]).

Гликопротеин CDwl08 экспрессирован преимущественно на активирован­ных лимфоцитах и содержит аминокислотную последовательность Arg-Gly-Asp (267-269), характерную для молекул клеточной адгезии. Большое количество РНК-транскриптов SEMA7Aвыявлено в плаценте, тестикулах, селезенке, низ­кое - в головном мозге и тимусе (Lange и соавт. [14], Yamada и соавт. [25]).

Утрата антигенов JMH (и обретение фенотипа JMH-) invivoможет быть об­условлена действием внутриклеточных протеаз (Bobolis, Telen [4]). Инкубация эритроцитов при 37 °С в течение 45 мин приводила к появлению в супернатанте серологически активного JMH-протеина с мол. массой 67 кДа. Отделение про­теина тормозилось ингибиторами протеаз. Высвобождение протеина JMH из изолированных мембран происходило только при добавлении цитоплазмы или нейтрофилов (Bobolis, Telen [4]).

Система JMH

Система JMH названа по имени человека, у которого впервые выявлены - John Milton Hagen. До 2006 г. система включала один антиген -JMH1, встречающийся у всех 100 % лиц во всех обследованных популяциях. В 2006 г. система пополнилась сразу 4 часто встречающимися антигенами -JMH2, 3, 4 и 5. Найдены JMH-нулевые фенотипы, являющиеся, как правило, приобретенными.

Антигены JMH связаны с протеином CDwl08, известным как семафорин.

Ген SEMA7A, кодирующий синтез CDwl08, картирован на хромосоме 15 в позиции 15q23-24.

Антигены JMH

Первое сообщение об обнаружении нового часто встречающегося антигена с помощью сыворотки JMH опубликовали в 1978 г. Sabo и соавт. [19]. Авторы вы­явили несколько образцов антител, причем последние обнаруживались преиму­щественно у пожилых мужчин и, по-видимому, были аутоиммунного происхо­ждения. Носители антител имели фенотип JMH-, который оказался приобре­тенным и нередко носил транзиторный характер.

Описаны 2 детей, у которых фенотип JMH- сменился на JMH+.

У некоторых носителей анти-ХМН-антител эритроциты содержали слабовы-раженный антиген JMH, который удавалось выявить с помощью антиглобули-новой пробы (Whitsett и соавт. [24]). В элюатах с сенсибилизированных эритро­цитов определялись анти-ЖН-антитела.

Описана семья, в которой в трех поколениях прослежена передача по на­следству аутосомного доминантного гена, обусловливающего фенотип JMH-(Kollmar и соавт. [12]). Ни у кого из JMH-отрицательных членов этой семьи не выявлено aHTH-JMH-антител, и их эритроциты давали отрицательные реакции в прямой антиглобулиновой пробе.

Обнаружено несколько образцов aHTH-JMH-антител, полученных от JMH-положительных лиц. Антитела проявляли выраженную гетерогенность и пе­рекрестную реактивность. Так, 4 сыворотки (RM, VG, GP и DW) давали пе­рекрестные реакции с эритроцитами носителей этих антител (Moulds и соавт. [15], Mudad и соавт. [17], Issitt и Anstee [11], Daniels и Knowles [7, 8]). Авторы шлагали, что у обладателей антител RM, VG, GP и DW содержались парциаль-тые антигены JMH и соответственно парциальные антиЛМН-антитела. Однако далее было установлено, что антитела, обозначавшиеся ранее как анти-JMH-подобные, не являются парциальными и имеют разную специфическую направ­ленность. Открываемые ими антигены получили обозначения JMHK, JMHL, JMHG и JMHM (табл. 26.1). Носителями антител к этим антигенам оказались лица, гомозиготные по точковым мутациям в различных участках гена SEMA7A(Daniels и соавт. [6], Seltsam и соавт. [20]).

Таблица 26.1 Антигены JMH

Обозначение

Частота, %

Замена

традиционное

ISBT

нуклеотидая

аминокислотная

JMH

JMH1

100

 

 

JMHK

JMH2

100

С619Т

Arg 207 Тгр

JMHL

JMH3

100

G620A

Arg 207 Gin

JMHG

JMH4

100

G1379 А

Arg 460 His

JMHM

JMH5

100

С 1381Т

Arg 461 Cys

Антигены JMH разрушаются папаином, трипсином, химотрипсином и дис-ульфидными редуцентами, но устойчивы к действию сиалидазы.

На эритроцитах новорожденных антигены JMH обычно экспрессированы слабо, их полное развитие происходит в первые годы жизни.

Часто встречающийся антиген RAPH, получивший обозначение MER2, впер­вые описали Daniels и соавт. [3] в 1987 г. Это был первый эритроцитарный ан­тиген, открытый с помощью моноклональных антител. Четыре образца поли-клональных сывороток анти-МЕ112 были найдены позднее (Daniels и соавт. [2]).

Статус системы RAPH получил в 1998 г., когда был картирован контролиру­ющий ее ген, находящийся на коротком плече хромосомы 11 в позиции lip 15.

Антиген MER2 (RAPH1)

Единственным антигеном системы RAPH является фактор MER2 (RAPH1), идентифицируемый антителами анти-МЕИ2. Частота этого антигена у европео­идов составляет 92 %, остальные 8 % людей его не содержат и являются MER2-(Daniels и соавт. [3])

Расчетная частота аллелей MER2+и MER2~0,72 и 0,28 соответственно. Обследование 103 семей показало, что указанные аллели передаются в соот­ветствии с законом наследования.

Титрование антигена MER2 в эритроцитах членов одной большой се­мьи (жителей о. Сардиния, Италия) анти-МЕ112-антителами показало, что ин-гибиторный ген In(Lu) (см. Lutheran) угнетает экспрессию антигена MER2. Выраженность агглютинации в каждом из разведений тестовых реагентов учи­тывали по 12-балльной шкале. Титр антигена составил от 0 до 15 (в среднем 6) у членов семьи, имеющих ген In(Lu), и 12-21 (в среднем 16) у членов семьи, ли­шенных указанного гена.

Антиген MER2 устойчив к действию папаина и сиалидазы, но разрушается трипсином, химотрипсином, проназой и сульфгидрильными реагентами.

Посредством иммунопреципитации специфическими антителами с после­дующим электрофорезом в геле выделен гликопротеин с мол. массой 40 кДа (Lucien и соавт. [4]).

Предпринимались попытки найти связь между антигеном MER2 и гликопро-теином CD44, который, так же как и MER2, контролируется геном, находящим­ся на хромосоме 11, и подвержен супрессии со стороны гена In(Lu). Уместно упомянуть, что CD44 несет антигены групповой системы Indian. Однако, как выяснилось, антиген MER2 не связан с гликопротеином CD44. Ahth-CD44-антитела одинаково реагировали с эритроцитами MER2+ и MER2-, а гены, дапролирующие системы Indian и RAPH, располагались в разных участках хромосомы 11. Полагали также, что антиген MER2 идентичен гликопротеину LYVE-1 (или HAR), гомологу CD44, контролируемому локусом 11р15. Однако последующие исследования показали, что MER2 и LYVE-1 отличаются распре­делением в тканях (Banerji и соавт. [1], Winkleman и соавт. [6]).

Анти-МЕК2-антитела

Daniels и соавт. [3] получили моноклональные анти-МЕ112-антитела серий ID 12 и 2F7 путем слияния спленоцитов мышей, иммунизированных клетками линии мелкоклеточной карциномы человека, с миеломными клетками. Скрининг антител проводили методом комплементзависимой цитотоксичности с использо­ванием гибридных клеток человек - хомяк, содержащих хромосому 11 человека. Эксперименты по блокированию генов этой хромосомы показали, что обе серии антител распознают эпитопы одного и того же антигена (Daniels и соавт. [3]).

В 1988 г. Daniels и соавт. [2] нашли 3 образца аллогенных анти-МЕ112-антител у евреев, выходцев из Южной Индии, проживающих в Израиле, 2 из которых оказались родственниками. У носителей антител была почечная не­достаточность, в связи с чем им проводили систематически гемодиализ и ге-мотрансфузии. Антитела во всех 3 образцах сывороток реагировали в непря­мой антиглобулиновой пробе. В 2 случаях антитела выявили до проведения ге­модиализа и гемотрансфузий. На протяжении многих лет больные получали трансфузии МЕ112-несовместимой крови, однако каких-либо реакций не было. Приживаемость перелитых эритроцитов invivoбыла нормальной.

При параллельном сравнительном исследовании эритроцитов 138 доноров с использованием поли- и моноклональных антител получены одинаковые ре­зультаты. Редкие исключения, когда поликлональные антитела давали поло­жительную реакцию, а моноклональные - отрицательную, были обусловлены присутствием примеси анти-В§а-антител (анти-НЬАВ7) во всех трех аллоген­ных сыворотках. Поликлональные антитела, инкубированные с эритроцитами MER2+, блокировали связывание моноклональных анти-МЕ112-антител. Это подтверждало ранее полученные данные о том, что поли- и моноклональные антитела реагируют с одними и теми же эпитопами.

Четвертый образец анти-МЕЯ2-антител нашли Verhoeven и соавт. [5] у доно­ра, женщины турецкого происхождения. Она имела 2 беременности, гемотранс­фузий не было.

Несмотря на относительно высокую вероятность аллоиммунизации лиц MER2- (92 % реципиентов MER2- получают кровь MER2+), известно все­го 4 случая обнаружения анти-МЕ112-антител. В 3 из них антитела присутство­вали у больных с хронической почечной недостаточностью, происходивших из одной небольшой этнической группы. На этом основании выказано предполо­жение, что у большинства лиц MER2- указанный антиген отсутствует только на эритроцитах, но имеется на других клетках. Это позволяет объяснить чрезвы­чайную редкость анти-МЕ112-антител. Возможно, у некоторых лиц, входящих в упомянутую этническую группу, имеются гены с делецией аллеля MER2, в свя­зи с чем в организме отсутствует соответствующий антиген. Возникло также суждение о возможной связи ХПН с системой RAPH. Однако какие-либо дан­ные, подтверждающие то или иное предположение, в литературе отсутствуют.

Онтогенез, распределение в тканях

На ранних гемопоэтических предшественниках антиген Ока выражен силь­нее, чем на зрелых эритроцитах. Экспрессия его снижается по мере созревания клеток (Bony и соавт. [2]).

Помимо эритроцитов, гликопротеин CD 147 представлен на лимфоцитах, гра-нудоцитах и других клетках организма, а также лейкемических клеточных ли-Ц$р&.человека (Spring и соавт. [14], Williams и соавт. [17], Mattes и соавт. [9], щсоавт. [7]).

CD 147 присутствует в разных количествах в веществе межклеточного про­странства.

Функции в организме

Гликопротеин CD 147 относится к семейству иммуноглобулинов, выполня­ющих роль рецепторов межклеточной адгезии. В эритроцитах он выполняет функцию транспортера монокарбоксилатов (лактатов и пируватов) к плазмати­ческой части мембраны (Halestrap и Price [6]).

У мышей блокада CD147 Р(аЬ')2-фрагментами моноклональных анти-С0147-антител препятствует выходу эритроцитов из селезенки в кровяное русло, что вызывает спленомегалию и анемию (Coste и соавт. [3]).

На лейкоцитах гликопротеин CD 147 активирует циклофилин А - белок, яв­ляющийся рецептором, через который внутрь клетки проникают вирусы СПИДа (HIV-1) (Pushkarsky и соавт. [12]).

На опухолевых клетках CD 147 инициирует продукцию коллагеназы и дру­гих экстрацеллюлярных металлопротеинов, способствующих метастазирова-нию опухоли (Biswas и соавт. [1]).

В здоровых тканях гликопротеин CD 147 усиливает регенерацию фибробла-стов, в травмированных - ускоряет заживление ран.

Антиген Ока

Антиген 0ка (OKI) - пока единственный из образующих эту систему. Он встречается практически у всех людей. Лица Ок(а-) обнаружены только среди японцев. Этот фактор расположен на иммуноглобулине CD 147. Ген BSG, коди­рующий вещество Ока, находится на хромосоме 19 (19pter-pl3.2). Редкий фено­тип Ок(а-) обусловлен аминокислотной заменой Glu 92 Lys.

Антитела анти-Ока обнаружены Morrel и Hamilton в 1979 г. [11] у жительни­цы небольшого японского острова. Женщина не имела беременностей, но, по данным авторов, перенесла трансфузию крови. Ее родители, оказавшиеся близ­кими родственниками, и 2 сибса были также Ок(а-). У ее сестры Ок(а-) было 5 детей, в том числе 2 Ок(а+), однако анти-Ока-антитела у нее не образовались. Других лиц с фенотпом Ок(а-) Morrel и Hamilton не обнаружили, обследовав с использованием указанной анти-Ока-сыворотки 1270 японцев (400 жителей это­го острова и 870 доноров других частей Японии), 3976 американцев азиатского происхождения, 1570 американских негров и 1378 мексиканцев.

По данным Spring и соавт. [14], известно 8 лиц с фенотипом Ок(а-) - все японцы.

Антиген Окане разрушается после обработки эритроцитов трипсином, химо-трипсином, папаином, проназой, сиалидазой, редуцентами дисульфидных свя­зей: АЕТ (2-аминоэтилизотиоурониумбромид).

Анти-Ока-антитела

Morrel и Hamilton [11] отметили, что аллоиммунные анти-Ока-антитела су­щественно укорачивали продолжительность жизни эритроцитов Ok(a+) invivo. Через 3 ч в кровотоке пробанда обнаруживалось лишь 10 % введенных клеток с радиоактивной меткой.

Второй случай обнаружения аллоиммунных анти-Ока-антител описали Yamaguchi и Okubo (цит. по Daniels [4]).

Williams и соавт. [17] нашли, что анти-Ока-специфичностью обладают моно-клональные антитела TRA-1-85, полученные путем культивирования спленоци-тов мышей, иммунизированных клетками тератокарциномы человека. Эти ан-ЗШеда относились к субклассу IgGl и были направлены к CD 147. Они реаги­ровали в непрямой антиглобулиновой пробе со всеми образцами эритроцитов,

за исключением эритроцитов Ок(а-). Антитела TRA-1-85 также реагировали с Лейкоцитами лиц Ок(а+), но не реагировали с лейкоцитами лиц Ок(а-) в ради­оиммунном методе.

Mattes и соавт. [9], Kasinrerk и соавт. [7, 8], Stokinger и соавт. [16] описали несколько других моноклональных антител к CD 147, однако ни одно из них не обладало анти-Ока-специфичностью.

Локализация и структура антигена Ока

Иммуноблоттинг субстрата, выделенного из мембран эритроцитов Ок(а+), с моноклональными мышиными анти-Ока- и аллогенными анти-Ока-антителами показал, что антигенные детерминанты Ока расположены на гликопротеине с мол. массой 35-68 кДа (Williams и соавт. [17]).

Spring и соавт. [14] использовали для очистки Ok-гликопротеина монокло-нальные антитела МА103, реагирующие с Ok-гликопротеином эритроцитов как Ок(а+), так и Ок(а-). При изучении выделенного гликопротеина оказалось, что его N-терминальный участок идентичен N-терминальному участку гликопроте­ина Мб (Kasinrerk и соавт. [7]). Этот гликопротеин известен как EMMPRIN (ин­дуктор матричной металлопротеиназы у человека), базигин (у мышей), ОХ-47 (у крыс), нейротелин (у кур). Общее его обозначение - кластер дифференци-ровки CD147 (Starrier, Stockinger [15]).

Miyauchi и соавт. [10] выделили ген CD147 из клеток костного мозга челове­ка, Kasinrerk и соавт. [7] - из Т- и В-лимфоцитов.

Клетки мышиной клеточной линии NS-0, трансфецированные геном CD147 лиц Ок(а+), экспрессировали антиген Ока. После трансфекции указанных кле­ток геном CD147 лиц Ок(а-) экспрессию антигена Ок(а+) не наблюдали (Spring и соавт. [14]).

Генный локус CD 147 включает 8 экзонов величиной 10,8 кб

Строение гена OK (EMPRIN) по Reid и Lomas-Francis

Строение гена OK (EMPRIN) по Reid и Lomas-Francis

Экстрацеллюлярная часть CD 147 организована в виде двух IgSF-доменов. Один из них (С) - константный, другой (V) - вариабельный. С константным до­меном связан один N-гликан, с вариабельным - два N-гликана (см. рис. 24.2). На долю указанных гликанов приходится около 50 % мол. массы гликопротеина CD 147 (Biswas и соавт. [1], Kasinrerk и соавт. [7]).

Поскольку лица Ок(а-) являются гомозиготными по мутации G 274 А, впол­не возможно существование антитетичного антигена Окь, и, как полагают перво­открыватели, обнаружение анти-Окь-антител в Японии не явится неожиданным.

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры