Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
book
-
Кардиология (схемы лечения, диагностика)
- Дифференциальная диагностика
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
- Категория: Дифференциальная диагностика
Признаком нормальной реакции АД при ПФН является его адекватное повышение в ответ на нагрузку и постепенное, но достаточно быстрое снижение до исходного уровня в период отдыха. Верхней границей такой реакции (для мужчин и женщин) на уровне нагрузки 100 Вт при ВЭМ-пробе является АД равное 200/100 мм рт.ст. и на пятой минуте отдыха — 140/90 мм рт.ст. Превышение указанных границ следует расценивать как гипертензивный тип реакции. Выявление этого признака способствует ранней диагностике артериальной гипертонии и своевременному проведению профилактических мероприятий. С другой стороны, снижение ДД на контрольных уровнях нагрузки и отдыха при повторной пробе может служить критерием эффективности подобранной антиги- пертензивной терапии у больных с мягкой и умеренной АГ. Недостаточное повышение ЧСС на каждой ступени нагрузки и относительно низкая максимально достижимая ЧСС характерны для больных с органическим поражением СУ. В восстановительном периоде могут возникать длительные синусовые паузы или резкая брадикардия. В отличие от дисфункции синусового узла «хронотропная недостаточность» (органическое поражение ЛЖ) кроме малого прироста ЧСС характеризуется тахикардией в покое, обычно около 80 в 1 мин.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда при нагрузочных пробах Данная методика позволяет идентифицировать недостаточно перфу- зируемые участки миокарда. При ее проведении физическая нагрузка дается на велоэргометре или тредмиле. На пике нагрузки внутривенно вводится изотоп, чаще 201Т1 и 99тТс. Изображение миокарда получают немедленно или сразу после физической нагрузки. В зонах миокарда с редуцированным кровообращением снижено накопление радиоактивного индикатора и на изображении выявляются т.н. «холодные очаги». На практике нередко показанием для назначения процедуры являются необходимость проведения диагностической нагрузочной пробы, если при этом имеются затруднения в интерпретации ЭКГ пациента (блокада ножек пучка Гиса, выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса невыясненной этиологии), или если больные отказываются от коронароангиографии.
Показания к применению перфузионной сцинтиграфии миокарда (Ritchie J. и соавт., 1995; Сергиенко В.Б. и соавт., 1998; Beller G., Zaret В., 2000)
Исследование выполняется с целью:
выявления, определения локализации, распространенности и тяжести ишемии миокарда или рубцового поражения определения функциональной значимости анатомического поражения, выявленного при ангиографии оценки жизнеспособности миокарда
Клинические показания:
Диагностика атеросклеротического поражения коронарных артерий
- его наличие или отсутствие
- локализация (бассейн коронарной артерии)
- распространенность (число бассейнов коронарных артерий)
Оценка возможной степени стеноза коронарной артерии и его влияния на региональную перфузию.
Оценка жизнеспособности миокарда: ишемические изменения или рубцовые возможность улучшения функции после реваскуляризации Оценка (прогноз) степени риска у больных:
- после инфаркта миокарда;
предоперационная оценка риска перед серьезным хирургическим вмешательством у больных с высоким риском развития коронарных осложнений.
Контроль и оценка эффективности: операции коронарной реваскуляризации медикаментозной терапии по поводу застойной сердечной недостаточности или стенокардии мероприятий по изменению образа жизни
- Категория: Дифференциальная диагностика
Параметры нагрузочного теста, ассоциированные с плохим прогнозом и/или тяжестью коронарной болезни
Продолжительность нагрузочного теста:
- невозможность выполнить II ступень нагрузки на тредмиле по протоколу R.Bruce (6,5 ME) или менее 100 Вт при ВЭМ-пробе.
Низкая пороговая частота пульса:
- невозможность достичь при максимальной нагрузке частоты пульса 120 в 1 минуту (для больных до 45 лет) или 110 в 1 минуту (для лиц старше 45 лет) при отмене бета-блокаторов.
Время появления, амплитуда и продолжительность патологической депрессии сегмента ST:
- начало при частоте пульса менее 120 в 1 минуту (или нагрузке менее 6,5 ME, или менее 100 Вт при ВЭМ-пробе);
- амплитуда смещения сегмента ST > 2 мм;
- продолжительность восстановления на отдыхе превышает б мин; депрессия ST во множественных отведениях ЭКГ.
Реакция систолического артериального давления во время или по окончании теста:
- уменьшение АД более чем на 10 мм рт.ст. или отсутствие прироста в ответ на нагрузку (не выше 130 мм рт.ст. на максимуме нагрузки).
Прочие потенциально неблагоприятные показатели:
- подъем ST сегмента (кроме отведения aVR);
- приступ стенокардии;
- индуцируемая нагрузкой желудочковая тахикардия
При плохом прогнозе (см. табл. III.2.3) необходимо направлять больных ИБС в специализированное медицинское учреждения для решения вопроса о хирургическом вмешательстве. При этом антиангинальная и «антиинфарктная» терапия, включая аспирин и статин, должна быть назначена в полном объеме.
- Категория: Дифференциальная диагностика
Как показывает практика, ложноотрицательный или неинформативный результат пробы может быть обусловлен плохой подготовкой больного к ее проведению. Чтобы это избежать, необходимо соблюдать следующие правила:
антиангинальные средства, сердечные гликозиды и мочегонные препараты отменяются за 1 -2 дня (Р-адреноблокаторы - за 2 дня)до проведения диагностической пробы
при возникновении болевого приступа больному рекомендовано применять нитропрепарат короткого действия (нитроглицерин) антигипертензивные препараты, за исключением р-адреноблокаторов, антагонистов кальция и диуретиков, не отменяют.
Оценка результатов пробы с физической нагрузкой Критерии положительной пробы: возникновение приступа стенокардии горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST >1 мм от изолинии или исходной депрессии ST медленно восходящая депрессия сегмента ST со снижением точки j на 2 мм и точки i на 1 мм и более от изолинии
Инверсия и реверсия зубца Т не являются критериями положительной оценки пробы. При гипервентиляции, пролапсе митрального клапана, расстройствах реполяризации (сопровождающихся синдромом ВПВ), нейроциркуляторной дистонии, приеме сердечных гликозидов, выраженной гипертрофии левого желудочка возможны ложноположительные варианты пробы. Результаты ВЭМ нельзя трактовать однозначно; они должны, в определенной мере, подтверждать диагноз либо подвергать его сомнению, или же являться основанием для проведения дополнительных исследований (коронароангиография, сцинтиграфия миокарда).
При оценке пробы с физической нагрузкой и интерпретации полученных результатов нередко возникают затруднения. В связи с этим Д.М. Аронов и соавт. (1995 г.) предлагают различать:
- отрицательную пробу (а — определенно отрицательную, б — отрицательную, но с особенностями)
- сомнительную пробу
- положительную пробу
- незавершенную (неинформативную) пробу
Проба считается отрицательной, если она прекращена по критерию достижения возрастной субмаксимальной ЧСС и при этом не наблюдалось каких-либо заметных клинических или электрокардиографических отклонений. Если указанные отклонения, в том числе и изменения зубца Т, наблюдались во время проведения пробы, то она оценивается как отрицательная, но с особенностями, и в протоколе исследования эти изменения фиксируются.
Проба считается сомнительной, если при ее выполнении у пациента:
- развился типичный для стенокардии (или атипичный) болевой синдром, но при этом не было ишемических изменений на ЭКГ
- наблюдалась горизонтальная депрессия сегмента ST, но менее 1 мм;
- наблюдались значимые нарушения ритма и проводимости сердца; 4) произошло падение АД на 20 мм рт.ст. и более на высоте нагрузки. Критерии положительной пробы описаны выше.
Незавершенной следует считать пробу, если при ее проведении не было достигнуто возрастной субмаксимальной ЧСС и не наблюдалось каких-либо клинических признаков или изменений на ЭКГ. Однако необходимо заметить, что при не достижении целевой ЧСС проба может быть прекращена по таким критериям как чрезмерное повышение АД, выраженная одышка, боль в ногах и др. В таких случаях можно сделать заключение, что проба до диагностических критериев не доведена, и указать причины ее прекращения.
Характеристика функциональных классов больных ИБС со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой (по Д. М. Аронову и соавт.,1980.1982)
|
Метод исследования |
Показатель |
Функциональный класс |
|||
|
I |
II |
III |
IV |
||
|
Спироэргомет- рия |
Число метаболических единиц |
7,0 и > |
4,0-6,9 |
2,0-3,9 |
<2,0 |
|
Велоэргомет- рия |
«Двойное произведение» (ЧСС х АДсист.х 10-2) |
278 и > |
218-277 |
151-217 |
До 150 |
|
Мощность последней ступени нагрузки, кгм/мин (Вт) |
750 (125) |
450-600 (75-100) |
300 (50) |
150 (25) или проба противопоказана |
|
|
Клинические данные |
Степень нагрузки, вызывающей стенокардию |
Чрезмер ные нагрузки |
Высокие нагрузки |
Обычные или умеренные нагрузки |
Мини мальные нагрузки |
|
Сердечная недостаточность |
0 ст. |
0-1 ст. |
0-11 ст. |
0-III ст. |
|
- Категория: Дифференциальная диагностика
Диагностический алгоритм с использованием стресс-теста при подозрении на ИБС
Проведение стресс-ЭхоКГ без МСКТ в большей степени оправдано при наличии типичной стенокардии, однако, в других случаях при отрицательном ее результате и, например, высоком риске развития атеросклероза, диагноз ИБС тем не менее не подтвердится. При этом могут быть не диагностированы гемодинамически незначимые атеросклеротические изменения сосудов. Это, в свою очередь, может явиться причиной не проведения эффективной первичной профилактики ИБС на ее доклинической стадии.
*** Проведение стресс-ЭхоКГ при положительной пробе с ФН можно использовать для исключения ложноположительного результата пробы, если таковые сомнения имеются.
# Ввероятность отсутствия болезни существенно возрастает при отсутствии типичного болевого синдрома и отрицательной пробе с ФН, еще более - при отрицательной стресс-ЭхоКГ, а при отсутствии коронарного атеросклероза по данным МСКТ - результат по информативности приближается к коронарной ангиографии.
Обозначения:
Стресс-ЭхоКГ - проба с физической нагрузкой или ЧПЭС, или добутамином в сочетании с ЭхоКГ
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
Примечание:
* Если имеются признаки стенозирующего атеросклероза, тем более основных артерий решение о проведении КАГ и реваскуляризации миокарда целесообразно принять незамедлительно (стресс-ЭхоКГ в этой ситуации, возможно, лишний шаг). Если, наоборот, имеются признаки незначительно или умеренно выраженного атеросклероза желательно провести стресс-Эх- оКГ, чтобы выяснить, насколько эти изменения гемодинамически значимы и, как частный, но нередкий случай, какова вероятность того, что нетипичная боли в груди является следствием ишемии миокарда. С другой стороны, результаты комбинированного применения МСКТ и стресс-ЭхоКГ, как представляется, позволяют решить вопрос насколько в конкретном случае может быть оправдана выжидательная тактика, то есть медикаментозная терапия ИБС без срочного проведения реваскуляризации миокарда.
- Категория: Дифференциальная диагностика
Функциональные изменения кожи и клиническая картина после биоревитализации во многом зависят от качества и количества вводимого препарата.
Биоревитализация кожи позволяет:
- восстановить водный баланс кожи;
- улучшить эластичность и цвет кожи;
- укрепить кожу щек и шеи;
- провести коррекцию мелких морщин;
- провести коррекцию носогубных складок;
- приподнять уголки губ;
- подготовить глубокие морщины к контурной пластике.
Препараты гиалуроновой кислоты для биоревитализации являются средствами медицинского назначения и определяются как интрадермальные имплантаты. В настоящее время для биоревитализации кожи используется несколько десятков препаратов на основе нативной гиалуроновой кислоты без поперечных сшивок под торговыми названиями Juvederm Hydrate, Restylane Vital, IAL-System ACP, Viscoderm, Achyal, гиалуформ биоревита- лизант и др.
Например, коррекции инволюционных и атрофических изменений кожи лица с использованием внутридермальных имплантатов, содержащих гиалуроновую кислоту различной концентрации и вязкости, «JUVEDERM» и «ИАЛ-систем» зарегистрированы Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в качестве медицинских технологий (регистрационные удостоверения № ФС-2006/140 от 10 июля 2006 г. и № ФС-2005/082 от 28 октября 2005 г.). Данные коррекции имеют право выполнять врачи-косметологи, врачи-дерматовенерологи, прошедшие специальное обучение. Согласно регистрационным документам медицинские учреждения и организации в обязательном порядке должны иметь лицензию на медицинскую деятельность в области косметологии.
Техника введения
Перед самой процедурой проводится демакияж и обезболивание. Каждая упаковка сертифицированного препарата для биоревитализации включает одноразовый стерильный шприц, уже заполненный препаратом и готовый к употреблению.
Загрузочные пробы (ВЭМ, тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ, пер- фузионная сцинтиграфия миокарда)
Показания для ПФН:
Kbфференциальная диагностика сердечно-болевого синдрома . уточнение генеза измененной конечной части комплекса QRS-T
- определение толерантности к физической нагрузке, индивидуальной тренирующей нагрузки при проведении физической реабилитации
- уточнение функционального класса стенокардии напряжения
- оценка эффективности назначаемых антиангинальных средств
- оценка эффективности и состояния коронарного кровообращения после реваскуляризации миокарда
- определение реакции АД на физическую нагрузку (диагностика АГ, оценка эффективности антигипертензивного лечения)
- оценка риска коронарных осложнений перед серьезным хирургическим вмешательством у больных ИБС
Абсолютные противопоказания для ПФН
- острый инфаркт миокарда (менее 3 недель от начала заболевания)
- нестабильная стенокардия*
- прединсультное состояние
- недостаточность кровообращения III
- выраженная дыхательная недостаточность
- выраженный стеноз устья аорты
- острый тромбофлебит
Относительные противопоказания для ПФН:
- аневризма сердца и аорты
- выраженная артериальная гипертензия (боле 180/100 мм рт.ст.)
- тахикардия в покое (ЧСС более 100)
- тяжелые нарушения ритма обморочные состояния в анамнезе лихорадочные состояния
- плохое общее самочувствие
В отдельных случаях допускается раннее проведение нагрузочного теста после острых коронарных инцидентов
Ранний нагрузочный тест на велоэргометре или тредмиле на 10 день проводят у больных с неосложненным ИМ при назначении ФТ небольшой интенсивности на стационарном этапе (Оганов Р.Г. и соавт,, 2003).
Американской ассоциации кардиологов рекомендуют проводить нагру-’ зонный тест ограниченной мощности через 4-7 дней после коронарного инцидента (Ryan Т. и соавт., 1982; Schlant R. и соавт., 1996)
Ограничения для ПФН
К клиническим состояниям, при которых нагрузочный тест имеет ограниченное значение или же ценность его существенно снижается, относятся: прием ряда лекарственных препаратов и электролитные нарушения (терапия дигиталисом, прием диуретиков, гипокалиемия); некоторые виды патологии сердца (пролапс митрального клапана, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелые клапанные пороки сердца и кардиомиопатии), изменения ЭКГ до нагрузки при блокаде левой ножки пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка, синдроме ВПВ. К несердечным заболеваниям, ограничивающим применение ПФН, относятся: тяжелые заболевания других органов и систем, заболевания с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, периферических сосудов, недавняя хирургическая операция, тяжелое ожирение и др.
Новости медицины
Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...
Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.
Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.
Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.
