Категория: Подходы к диагностике и лечению

Опубликовано: 21 марта 2014

Оптокинетическая проба. Вращая перед глазами больного пестрый барабан, можно проверить и плавные следящие движения, и горизонтальные и вертикальные саккады. Оптокине­тическая проба особенно удобна при обследовании недисципли­нированных и заторможенных больных. Асимметрия движений глаз по горизонтали свидетельствует о поражении коры головного мозга. Более медленное движение глаз по вертикали, чем по гори­зонтали, характерно для надъядерного паралича вследствие пора­жения среднего мозга. Несогласованность движений глаз — при­знак межъядерной офтальмоплегии, инверсия плавных следящих движений указывает на врожденный нистагм.

Категория: Подходы к диагностике и лечению

Опубликовано: 21 марта 2014

Принципы лечения

Для лечения головокружения применяют лекарственные средства, вестибулярную гимнастику, хирургические и психо­терапевтические методы. Перед началом лечения следует объяснить больному, что прогноз в целом благоприят­ный, поскольку:

• многие заболевания, сопровождающиеся головокружени­ем, имеют благоприятное естественное течение (напри­мер, со временем улучшается функция периферического отдела вестибулярной системы или ЦНС компенсирует дисбаланс между обоими вестибулярными органами);
• многие заболевания хорошо поддаются лечению.

Медикаментозное лечение

Так называемые вестибулолитические препараты — димен-гидринат, скополамин и бензодиазепины (диазепам, клона-зепам) — показаны для симптоматического лечения голово­кружения и тошноты только в следующих случаях:

• вестибулярный нейронит (не более 1—3 сут);
• острое поражение ствола головного мозга в области вести­булярных ядер;
• частые и тяжелые приступы головокружения, сопровож­дающиеся тошнотой и рвотой;
• тяжелые случаи доброкачественного позиционного голо­вокружения с тошнотой и со рвотой (назначают за 30 мин до позиционного маневра);
• профилактика укачивания;
• позиционное головокружение центрального генеза со рвотой

Ни один из вестибулолитических препаратов не годится для длительного лечения, то есть, например, для хронических центральных вестибулярных нарушений, атаксии, вызван­ной поражением медиальной зоны мозжечка, и некоторых форм позиционного головокружения. Помимо вестибулоли препаратов при некоторых заболеваниях все шире и применяют другие лекарственные средства: р-адре­ноблокаторы при базилярной и вестибулярной мигрени; бак-лофен и 4-аминопиридин при нистагме, направленном вниз, и при периодической атаксии II типа; карбамазепин при вес­тибулярной пароксизмии.

Категория: Подходы к диагностике и лечению

Опубликовано: 21 марта 2014

Определение положения субъективной зрительной вертикали. Больной садится вплотную к куполу, имеющему форму полусферы (диаметром 60 см), и смот­рит в него. Купол по ширине превосходит зрительное поле и испещрен точками, что­бы обследуемому труднее было найти зрительную опору и сориентироваться в про­странстве. Купол соединен по оси с двигателем и может вращаться. На расстоянии 30 см от больного, на уровне его глаз, располагается небольшой (14° поля зрения) круг­лый диск, пересеченный прямой линией. Эта линия также соединена с электродвига­телем, и ее положение можно изменять с помощью потенциометра. Во время исследо­вания больной должен перевести линию в вертикальное положение. Разницу между ним и истинной вертикалью измеряют в градусах и регистрируют с помощью компью­тера. Усреднив десять таких измерений, определяют положение субъективной зри­тельной вертикали. Пределы нормы (среднее ± два стандартных отклонения) состав­ляют 0 ± 2,5°. Исследование можно проводить как при неподвижном куполе (слева), так и при вращающемся (справа).

Измерение угла поворота глаза вокруг зрительной оси (циклотропии). С помощью сканирующего лазерного офталь­москопа (или фундус-камеры) можно сделать фотографии глазно­го дна и по ним определить поворот глазных яблок во фронтальной плоскости, измерив угол между горизонтальной плоскостью и ли­нией, соединяющей диск зрительного нерва и центральную ямку сетчатки. Больной садится прямо, смотрит в офтальмоскоп и фик­сирует взгляд на метке. (Предварительное расширение зрачка тре­буется только при съемке с помощью обычной мидриатической фундус-камеры.) В норме наблюдается легкая эксциклотропия глаз, то есть поворот против часовой стрелки правого глаза и по часовой стрелке левого глаза (со стороны врача, смотрящего на больного). Нормальные пределы циклотропии (среднее ± два стан­дартных отклонения) составляют от —1 до +11,5°. Любые другие значения указывают на патологию (например, при поражении пе­риферического отдела вестибулярной системы наблюдается тор­сионный поворот глаз в сторону поражения, то есть эксциклотро­пия ипсилатерального глаза и инциклотропия контралатерального глаза).

Стабилография. Метод позволяет исследовать стати­ческое равновесие с помощью стабилографа — подвижной плат­формы. Исследование включает запись колебаний центра тяжести тела больного вправо-влево, вперед-назад и вверх-вниз; частотный анализ колебаний с обработкой методом преобразования Фурье; определение скорости перемещения центра тяжести в метрах в ми­нуту. Скорость перемещения центра тяжести рассчитывают как от­ношение пути, пройденного центром тяжести за время исследова­ния, ко времени исследования. Небольшие отклонения центра тя­жести при стоянии на стабилографе считаются физиологически­ми; признаком вестибулярных нарушений служит увеличение ско­рости перемещения центра тяжести. Скорость перемещения цен­тра тяжести в трех направлениях (вперед-назад, влево-вправо и вверх-вниз) можно рассчитать автоматически с помощью компью­тера. Для этого определяют суммарное отклонение в соответствую­щей плоскости, складывающееся из нескольких промежуточных измерений, отражающих перемещение центра тяжести за каждые 25 мс. Отклонение в сагиттальной плоскости (X) рассчитывают как, во фронтальной (Y) — как Х|Ду|, в горизонтальной (Z) — как , во всех трех плоскостях — как сумму этих показателей.

Кроме того, КТ и МРТ существенно облегчают диагностику заболеваний внутреннего уха различной этиологии: воспалительной (на­пример, лабиринтита, синдрома Когана), наследственной (например, дисплазии Мондини) или опухолевой (диффуз­ной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек), — а так­же вестибулярной пароксизмии (вследствие сдавления со­судом преддверно-улиткового нерва), перилимфатической фистулы, специфического вестибулярного нейронита (на­пример, при опоясывающем лишае) и сотрясения лабиринта. С помощью КТ и МРТ пока нельзя диагностировать доброка­чественное позиционное головокружение, болезнь Меньера и вестибулярный нейронит.

КТ

Компьютерные томографы нового поколения позволяют по­лучить гораздо более качественные снимки благодаря ис­пользованию веерного пучка лучей и множества детекторов, расположенных кольцеобразно, а также благодаря умень­шению толщины срезов. Спиральная КТ (толщина срезов 0,6 мм) дает возможность исследовать височные кости с вы­соким пространственным разрешением — 0,4 х 0,4 х 0,4 мм. Изображения левой и правой височных костей реконст­руируются отдельно. Возможность восстановить до четы­рех промежуточных шагов на миллиметр гарантирует как хо­рошее двухмерное (плоское) изображение, так и детальную трехмерную поверхностную или мультипланарную реконст­рукцию. Этот метод высокого разрешения по сравнению со срезами толщиной 1,5—2 мм позволяет, например, точнее определить линии перелома. При КТ височных костей ис­следуются горизонтальные срезы. В случае необходимости Йсследовать, например, основание черепа или лицевой ка-Цйал, горизонтальные срезы дополняют срезами во фронтальной проекции. Спиральная КТ височных костей позволяет исследовать костный лабиринт, лицевой канал и основание черепа. КТ показана при подозрении на перелом, синдром оголенного переднего полукружного канала, пороки разви­тия (например, дисплазию Мондини), оссификацию лаби­ринта при хронических заболеваниях (например, отоскле­розе или синдроме Когана), доброкачественные и злокаче­ственные новообразования (холестеатому, эпидермоидные кисты (первичные холестеатомы), дивертикул яремной ве­ны, шванному преддверно-улиткового нерва, рабдомиосар-кому, базальноклеточный рак и аденокарционому).

МРТ

МРТ височных костей и мостомозжечкового угла проводит­ся с помощью циркулярной поляризованной катушки. МРТ заметно превосходит КТ по качеству изображения мягких тканей и изменений в них, например опухолей и воспали­тельных гранулем. Обилие анатомических образований, за­ключенных в пирамиде височной кости, и их небольшие размеры требуют для исследования самых современных ме­тодов МРТ. Используют стандартный (или эквивалентный ему) набор импульсных последовательностей:

одновременное получение средневзвешенного и Т2-взве-шенного (последовательность «быстрое спиновое эхо») изображений при толщине срезов 4 мм и расстоянии ме­жду срезами 0,8 мм для исследования ствола мозга и моз­жечка;

Т1-взвешенное изображение (например, последователь-Шность FLASH) при толщине срезов 2 мм и пространствен-1§ном разрешении около 0,55 мм;

Т2-взвешенное изображение высокого разрешения (напри­мер, последовательность CISS) с пространственным разершением около 0,5 мм и толщиной срезов 0,7 мм. Для всех последовательностей срезы делают поперечно; после в/в введения контрастного вещества (0,1—0,2 ммоль/кг) реко­мендуется получить горизонтальное и фронтальное Т1-взве­шенные изображения высокого разрешения. При подозрении на сдавление нерва сосудом дополнительно рекомендуются трехмерная магнитно-резонансная ангиография (например, время-пролетная) и последовательность CISS. Метод проек­ции максимальной интенсивности позволяет спроецировать на выбранную плоскость те элементы исследуемой зоны, ко­торые имеют максимальную интенсивность сигнала. Метод мультитшанарной реконструкции дает возможность воссоз­дать до трех срезов, сделанных в разных плоскостях. Послед­ние два метода, однако, могут реконструировать изображения ишь из трехмерного набора данных.

Категория: Подходы к диагностике и лечению

Опубликовано: 21 марта 2014

Исследование саккад. Сначала оценивают спонтан­ные саккадические движения в ответ на зрительные или звуковые раздражители. Затем больного просят перевести взгляд с одного предмета на другой по горизонтали и по вертикали. Отмечают ско­рость, точность и содружественность саккад. В норме глаза перево­дятся одним быстрым скачком, который может дополняться одной небольшой коррекционной саккадой. Замедление саккадических движений, нередко с появлением гипометрических саккад, бывает следствием побочного действия лекарственных средств, прежде всего противосудорожных или бензодиазепинов, а также наблюда­ется при дегенеративных заболеваниях ЦНС. Замедление горизон­тальных саккад характерно для поражения ствола головного мозга, особенно для одностороннего (ипсилатерального) поражения мос­та с вовлечением парамедианной ретикулярной формации. Замед­ление вертикальных саккад указывает на поражение среднего моз­га с вовлечением рострального промежуточного ядра медиального продольного пучка, встречающееся не только при ишемии или вос­палении, но и при дегенеративных заболеваниях ЦНС, особенно при прогрессирующем надъядерном параличе. Гиперметрические саккады, которые можно выявить по коррекционной саккаде на­зад, к объекту, указывают на поражение мозжечка (прежде всего червя) или мозжечковых связей. При латеральном синдроме про­долговатого мозга (дисфункции нижней ножки мозжечка) гипер­метрические саккады направлены в сторону очага поражения, при дисфункции верхней ножки мозжечка — в противоположную сто­рону. Замедление ипсилатеральных приводящих саккад вследствие поражения медиального продольного пучка характерно для межъя­дерной офтальмоплегии. Запаздывание саккад чаще всего обуслов­лено нарушением функции коры головного мозга.

Категория: Подходы к диагностике и лечению

Опубликовано: 21 марта 2014

Исследование с помощью нистагмальных очков Френцеля. Очки Френцеля оснащены линзами с преломляющей силой +16 диоптрий и встроенным источником света. Сильные со­бирательные линзы препятствуют фиксации взора, которая может подавить спонтанный нистагм, и дают врачу возможность наблю­дать за движением глаз. Необходимо проверить спонтанный и уста­новочный нистагм, нистагм после встряхивания головы (больной должен сделать примерно двадцать энергичных поворотов головой направо и налево, после чего наблюдают за движениями глаз), по­зиционный и позный нистагм, а также гипервентиляционный нис­тагм. Спонтанный нистагм указывает на асимметрию вестибуло­окулярного рефлекса (дисбаланс вестибулярной афферентации). Если она вызвана поражением периферического отдела вестибуляр­ной системы, как при вестибулярном нейроните, нистагм обычно исчезает при фиксации взора. Нистагм после пробы с энергичным встряхиванием головы свидетельствует о латентной асимметрии процессов так называемой центральной суммации скорости, кото­рая может быть результатом как периферических, так и централь­ных вестибулярных нарушений.

Категория: Подходы к диагностике и лечению

Опубликовано: 21 марта 2014

Исследование положения и подвижности глаз с помощью ручки-фонари­ка. Использование ручки-фонарика имеет то преимущество, что позволяет следить за световым рефлексом на роговице и тем самым облегчает диагностику расхождения зри­тельных осей. Внимание: за световым рефлексом надо смотреть с той стороны, откуда падает свет от фонарика; необходимо также, чтобы больной не отвлекался и тщательно фиксировал взгляд. С помощью фонарика можно оценить, способен ли больной фик­сировать предмет обоими глазами при их крайнем отведении. Это важно для диагности­ки нарушений удержания взора. Способность фиксировать предмет обоими глазами — обязательное условие для выявления патологического установочного нистагма. Такой нистагм чаще всего бывает побочным эффектом лекарственных средств (например, противосудорожных, бензодиазепинов) или следствием алкогольного опьянения. Уста­новочный горизонтальный нистагм может быть признаком органического поражения ствола мозга или мозжечка (вестибулярных ядер, ядра Марбурга (nucleus praepositus hypoglossi), клочка — то есть интеграторов горизонтальных движений глаз). Установоч­ный вертикальный нистагм наблюдается при поражениях среднего мозга, затрагиваю­щих промежуточное ядро (ядро Кахаля). Диссоциированный установочный горизон­тальный нистагм (отведенный глаз движется с большей амплитудой, чем приведенный) в сочетании с нарушением приведения глазного яблока служит признаком межъядер­ной офтальмоплегии, обусловленной ипсилатеральным поражением медиального про­дольного пучка. Нистагм, направленный вниз, усиливается при взгляде в сторону или вниз. Для выявления так называемого рикошетного нистагма (установочного нистагма, меняющего направление при переводе взора из крайнего положения в прямое) больной должен смотреть в течение как минимум 15 с в одну сторону и затем перевести взор пря­мо; при этом может возникнуть кратковременный нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону предшествующего отведения глаз. Такой нистагм обычно указы­вает на дисфункцию мозжечка или мозжечковых связей.