Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...


Офтальмоскопия

Офтальмоскопия (исследуют один глаз, другой глаз закрыт). Офтальмоскопия — чувствительный метод диагностики нистагма, позволяющий зарегистрировать его по движению диска зрительного нерва или сосудов сетчатки (Zee, 1978). С помощью офтальмоскопии удается выявить нистагм даже при низкой скоро­сти движения глаз во время медленной фазы и низкой частоте толчков. Кроме того, офтальмоскопия позволяет увидеть саккады малой амплитуды (0,5—5°), которые часто наблюдаются при про­грессирующем надъядерном параличе и некоторых мозжечковых синдромах. Поскольку сетчатка находится позади оси вращения глазного яблока, движения диска зрительного нерва или сосудов сетчатки будут противоположны направлению нистагма, то есть при нистагме вниз диск зрительного нерва или сосуды сетчатки бу­дут быстро двигаться вверх.

Оптокинетическая проба

Оптокинетическая проба. Вращая перед глазами больного пестрый барабан, можно проверить и плавные следящие движения, и горизонтальные и вертикальные саккады. Оптокине­тическая проба особенно удобна при обследовании недисципли­нированных и заторможенных больных. Асимметрия движений глаз по горизонтали свидетельствует о поражении коры головного мозга. Более медленное движение глаз по вертикали, чем по гори­зонтали, характерно для надъядерного паралича вследствие пора­жения среднего мозга. Несогласованность движений глаз — при­знак межъядерной офтальмоплегии, инверсия плавных следящих движений указывает на врожденный нистагм.

Принципы лечения

Для лечения головокружения применяют лекарственные средства, вестибулярную гимнастику, хирургические и психо­терапевтические методы. Перед началом лечения следует объяснить больному, что прогноз в целом благоприят­ный, поскольку:

  • многие заболевания, сопровождающиеся головокружени­ем, имеют благоприятное естественное течение (напри­мер, со временем улучшается функция периферического отдела вестибулярной системы или ЦНС компенсирует дисбаланс между обоими вестибулярными органами);
  • многие заболевания хорошо поддаются лечению.

Медикаментозное лечение

Так называемые вестибулолитические препараты — димен-гидринат, скополамин и бензодиазепины (диазепам, клона-зепам) — показаны для симптоматического лечения голово­кружения и тошноты только в следующих случаях:

  • вестибулярный нейронит (не более 1—3 сут);
  • острое поражение ствола головного мозга в области вести­булярных ядер;
  • частые и тяжелые приступы головокружения, сопровож­дающиеся тошнотой и рвотой;
  • тяжелые случаи доброкачественного позиционного голо­вокружения с тошнотой и со рвотой (назначают за 30 мин до позиционного маневра);
  • профилактика укачивания;
  • позиционное головокружение центрального генеза со рвотой

Ни один из вестибулолитических препаратов не годится для длительного лечения, то есть, например, для хронических центральных вестибулярных нарушений, атаксии, вызван­ной поражением медиальной зоны мозжечка, и некоторых форм позиционного головокружения. Помимо вестибулоли препаратов при некоторых заболеваниях все шире и применяют другие лекарственные средства: р-адре­ноблокаторы при базилярной и вестибулярной мигрени; бак-лофен и 4-аминопиридин при нистагме, направленном вниз, и при периодической атаксии II типа; карбамазепин при вес­тибулярной пароксизмии.

Определение положения субъективной зрительной вертикали. Больной садится вплотную к куполу, имеющему форму полусферы (диаметром 60 см), и смот­рит в него. Купол по ширине превосходит зрительное поле и испещрен точками, что­бы обследуемому труднее было найти зрительную опору и сориентироваться в про­странстве. Купол соединен по оси с двигателем и может вращаться. На расстоянии 30 см от больного, на уровне его глаз, располагается небольшой (14° поля зрения) круг­лый диск, пересеченный прямой линией. Эта линия также соединена с электродвига­телем, и ее положение можно изменять с помощью потенциометра. Во время исследо­вания больной должен перевести линию в вертикальное положение. Разницу между ним и истинной вертикалью измеряют в градусах и регистрируют с помощью компью­тера. Усреднив десять таких измерений, определяют положение субъективной зри­тельной вертикали. Пределы нормы (среднее ± два стандартных отклонения) состав­ляют 0 ± 2,5°. Исследование можно проводить как при неподвижном куполе (слева), так и при вращающемся (справа).

Измерение угла поворота глаза вокруг зрительной оси (циклотропии)

Измерение угла поворота глаза вокруг зрительной оси (циклотропии). С помощью сканирующего лазерного офталь­москопа (или фундус-камеры) можно сделать фотографии глазно­го дна и по ним определить поворот глазных яблок во фронтальной плоскости, измерив угол между горизонтальной плоскостью и ли­нией, соединяющей диск зрительного нерва и центральную ямку сетчатки. Больной садится прямо, смотрит в офтальмоскоп и фик­сирует взгляд на метке. (Предварительное расширение зрачка тре­буется только при съемке с помощью обычной мидриатической фундус-камеры.) В норме наблюдается легкая эксциклотропия глаз, то есть поворот против часовой стрелки правого глаза и по часовой стрелке левого глаза (со стороны врача, смотрящего на больного). Нормальные пределы циклотропии (среднее ± два стан­дартных отклонения) составляют от —1 до +11,5°. Любые другие значения указывают на патологию (например, при поражении пе­риферического отдела вестибулярной системы наблюдается тор­сионный поворот глаз в сторону поражения, то есть эксциклотро­пия ипсилатерального глаза и инциклотропия контралатерального глаза).

Стабилография

Стабилография. Метод позволяет исследовать стати­ческое равновесие с помощью стабилографа — подвижной плат­формы. Исследование включает запись колебаний центра тяжести тела больного вправо-влево, вперед-назад и вверх-вниз; частотный анализ колебаний с обработкой методом преобразования Фурье; определение скорости перемещения центра тяжести в метрах в ми­нуту. Скорость перемещения центра тяжести рассчитывают как от­ношение пути, пройденного центром тяжести за время исследова­ния, ко времени исследования. Небольшие отклонения центра тя­жести при стоянии на стабилографе считаются физиологически­ми; признаком вестибулярных нарушений служит увеличение ско­рости перемещения центра тяжести. Скорость перемещения цен­тра тяжести в трех направлениях (вперед-назад, влево-вправо и вверх-вниз) можно рассчитать автоматически с помощью компью­тера. Для этого определяют суммарное отклонение в соответствую­щей плоскости, складывающееся из нескольких промежуточных измерений, отражающих перемещение центра тяжести за каждые 25 мс. Отклонение в сагиттальной плоскости (X) рассчитывают как, во фронтальной (Y) — как Х|Ду|, в горизонтальной (Z) — как , во всех трех плоскостях — как сумму этих показателей.

Кроме того, КТ и МРТ существенно облегчают диагностику заболеваний внутреннего уха различной этиологии: воспалительной (на­пример, лабиринтита, синдрома Когана), наследственной (например, дисплазии Мондини) или опухолевой (диффуз­ной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек), — а так­же вестибулярной пароксизмии (вследствие сдавления со­судом преддверно-улиткового нерва), перилимфатической фистулы, специфического вестибулярного нейронита (на­пример, при опоясывающем лишае) и сотрясения лабиринта. С помощью КТ и МРТ пока нельзя диагностировать доброка­чественное позиционное головокружение, болезнь Меньера и вестибулярный нейронит.

КТ

Компьютерные томографы нового поколения позволяют по­лучить гораздо более качественные снимки благодаря ис­пользованию веерного пучка лучей и множества детекторов, расположенных кольцеобразно, а также благодаря умень­шению толщины срезов. Спиральная КТ (толщина срезов 0,6 мм) дает возможность исследовать височные кости с вы­соким пространственным разрешением — 0,4 х 0,4 х 0,4 мм. Изображения левой и правой височных костей реконст­руируются отдельно. Возможность восстановить до четы­рех промежуточных шагов на миллиметр гарантирует как хо­рошее двухмерное (плоское) изображение, так и детальную трехмерную поверхностную или мультипланарную реконст­рукцию. Этот метод высокого разрешения по сравнению со срезами толщиной 1,5—2 мм позволяет, например, точнее определить линии перелома. При КТ височных костей ис­следуются горизонтальные срезы. В случае необходимости Йсследовать, например, основание черепа или лицевой ка-Цйал, горизонтальные срезы дополняют срезами во фронтальной проекции. Спиральная КТ височных костей позволяет исследовать костный лабиринт, лицевой канал и основание черепа. КТ показана при подозрении на перелом, синдром оголенного переднего полукружного канала, пороки разви­тия (например, дисплазию Мондини), оссификацию лаби­ринта при хронических заболеваниях (например, отоскле­розе или синдроме Когана), доброкачественные и злокаче­ственные новообразования (холестеатому, эпидермоидные кисты (первичные холестеатомы), дивертикул яремной ве­ны, шванному преддверно-улиткового нерва, рабдомиосар-кому, базальноклеточный рак и аденокарционому).

МРТ

МРТ височных костей и мостомозжечкового угла проводит­ся с помощью циркулярной поляризованной катушки. МРТ заметно превосходит КТ по качеству изображения мягких тканей и изменений в них, например опухолей и воспали­тельных гранулем. Обилие анатомических образований, за­ключенных в пирамиде височной кости, и их небольшие размеры требуют для исследования самых современных ме­тодов МРТ. Используют стандартный (или эквивалентный ему) набор импульсных последовательностей:

одновременное получение средневзвешенного и Т2-взве-шенного (последовательность «быстрое спиновое эхо») изображений при толщине срезов 4 мм и расстоянии ме­жду срезами 0,8 мм для исследования ствола мозга и моз­жечка;

Т1-взвешенное изображение (например, последователь-Шность FLASH) при толщине срезов 2 мм и пространствен-1§ном разрешении около 0,55 мм;

Т2-взвешенное изображение высокого разрешения (напри­мер, последовательность CISS) с пространственным разершением около 0,5 мм и толщиной срезов 0,7 мм. Для всех последовательностей срезы делают поперечно; после в/в введения контрастного вещества (0,1—0,2 ммоль/кг) реко­мендуется получить горизонтальное и фронтальное Т1-взве­шенные изображения высокого разрешения. При подозрении на сдавление нерва сосудом дополнительно рекомендуются трехмерная магнитно-резонансная ангиография (например, время-пролетная) и последовательность CISS. Метод проек­ции максимальной интенсивности позволяет спроецировать на выбранную плоскость те элементы исследуемой зоны, ко­торые имеют максимальную интенсивность сигнала. Метод мультитшанарной реконструкции дает возможность воссоз­дать до трех срезов, сделанных в разных плоскостях. Послед­ние два метода, однако, могут реконструировать изображения ишь из трехмерного набора данных.

Исследование саккад  Исследование саккад. Сначала оценивают спонтан­ные саккадические движения в ответ на зрительные или звуковые раздражители. Затем больного просят перевести взгляд с одного предмета на другой по горизонтали и по вертикали. Отмечают ско­рость, точность и содружественность саккад. В норме глаза перево­дятся одним быстрым скачком, который может дополняться одной небольшой коррекционной саккадой. Замедление саккадических движений, нередко с появлением гипометрических саккад, бывает следствием побочного действия лекарственных средств, прежде всего противосудорожных или бензодиазепинов, а также наблюда­ется при дегенеративных заболеваниях ЦНС. Замедление горизон­тальных саккад характерно для поражения ствола головного мозга, особенно для одностороннего (ипсилатерального) поражения мос­та с вовлечением парамедианной ретикулярной формации. Замед­ление вертикальных саккад указывает на поражение среднего моз­га с вовлечением рострального промежуточного ядра медиального продольного пучка, встречающееся не только при ишемии или вос­палении, но и при дегенеративных заболеваниях ЦНС, особенно при прогрессирующем надъядерном параличе. Гиперметрические саккады, которые можно выявить по коррекционной саккаде на­зад, к объекту, указывают на поражение мозжечка (прежде всего червя) или мозжечковых связей. При латеральном синдроме про­долговатого мозга (дисфункции нижней ножки мозжечка) гипер­метрические саккады направлены в сторону очага поражения, при дисфункции верхней ножки мозжечка — в противоположную сто­рону. Замедление ипсилатеральных приводящих саккад вследствие поражения медиального продольного пучка характерно для межъя­дерной офтальмоплегии. Запаздывание саккад чаще всего обуслов­лено нарушением функции коры головного мозга.

Исследование саккад. Сначала оценивают спонтан­ные саккадические движения в ответ на зрительные или звуковые раздражители. Затем больного просят перевести взгляд с одного предмета на другой по горизонтали и по вертикали. Отмечают ско­рость, точность и содружественность саккад. В норме глаза перево­дятся одним быстрым скачком, который может дополняться одной небольшой коррекционной саккадой. Замедление саккадических движений, нередко с появлением гипометрических саккад, бывает следствием побочного действия лекарственных средств, прежде всего противосудорожных или бензодиазепинов, а также наблюда­ется при дегенеративных заболеваниях ЦНС. Замедление горизон­тальных саккад характерно для поражения ствола головного мозга, особенно для одностороннего (ипсилатерального) поражения мос­та с вовлечением парамедианной ретикулярной формации. Замед­ление вертикальных саккад указывает на поражение среднего моз­га с вовлечением рострального промежуточного ядра медиального продольного пучка, встречающееся не только при ишемии или вос­палении, но и при дегенеративных заболеваниях ЦНС, особенно при прогрессирующем надъядерном параличе. Гиперметрические саккады, которые можно выявить по коррекционной саккаде на­зад, к объекту, указывают на поражение мозжечка (прежде всего червя) или мозжечковых связей. При латеральном синдроме про­долговатого мозга (дисфункции нижней ножки мозжечка) гипер­метрические саккады направлены в сторону очага поражения, при дисфункции верхней ножки мозжечка — в противоположную сто­рону. Замедление ипсилатеральных приводящих саккад вследствие поражения медиального продольного пучка характерно для межъя­дерной офтальмоплегии. Запаздывание саккад чаще всего обуслов­лено нарушением функции коры головного мозга.

Исследование с помощью нистагмальных очков Френцеля.

Исследование с помощью нистагмальных очков Френцеля. Очки Френцеля оснащены линзами с преломляющей силой +16 диоптрий и встроенным источником света. Сильные со­бирательные линзы препятствуют фиксации взора, которая может подавить спонтанный нистагм, и дают врачу возможность наблю­дать за движением глаз. Необходимо проверить спонтанный и уста­новочный нистагм, нистагм после встряхивания головы (больной должен сделать примерно двадцать энергичных поворотов головой направо и налево, после чего наблюдают за движениями глаз), по­зиционный и позный нистагм, а также гипервентиляционный нис­тагм. Спонтанный нистагм указывает на асимметрию вестибуло­окулярного рефлекса (дисбаланс вестибулярной афферентации). Если она вызвана поражением периферического отдела вестибуляр­ной системы, как при вестибулярном нейроните, нистагм обычно исчезает при фиксации взора. Нистагм после пробы с энергичным встряхиванием головы свидетельствует о латентной асимметрии процессов так называемой центральной суммации скорости, кото­рая может быть результатом как периферических, так и централь­ных вестибулярных нарушений.

Исследование положения и подвижности глаз с помощью ручки-фонари­ка

Исследование положения и подвижности глаз с помощью ручки-фонари­ка. Использование ручки-фонарика имеет то преимущество, что позволяет следить за световым рефлексом на роговице и тем самым облегчает диагностику расхождения зри­тельных осей. Внимание: за световым рефлексом надо смотреть с той стороны, откуда падает свет от фонарика; необходимо также, чтобы больной не отвлекался и тщательно фиксировал взгляд. С помощью фонарика можно оценить, способен ли больной фик­сировать предмет обоими глазами при их крайнем отведении. Это важно для диагности­ки нарушений удержания взора. Способность фиксировать предмет обоими глазами — обязательное условие для выявления патологического установочного нистагма. Такой нистагм чаще всего бывает побочным эффектом лекарственных средств (например, противосудорожных, бензодиазепинов) или следствием алкогольного опьянения. Уста­новочный горизонтальный нистагм может быть признаком органического поражения ствола мозга или мозжечка (вестибулярных ядер, ядра Марбурга (nucleus praepositus hypoglossi), клочка — то есть интеграторов горизонтальных движений глаз). Установоч­ный вертикальный нистагм наблюдается при поражениях среднего мозга, затрагиваю­щих промежуточное ядро (ядро Кахаля). Диссоциированный установочный горизон­тальный нистагм (отведенный глаз движется с большей амплитудой, чем приведенный) в сочетании с нарушением приведения глазного яблока служит признаком межъядер­ной офтальмоплегии, обусловленной ипсилатеральным поражением медиального про­дольного пучка. Нистагм, направленный вниз, усиливается при взгляде в сторону или вниз. Для выявления так называемого рикошетного нистагма (установочного нистагма, меняющего направление при переводе взора из крайнего положения в прямое) больной должен смотреть в течение как минимум 15 с в одну сторону и затем перевести взор пря­мо; при этом может возникнуть кратковременный нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону предшествующего отведения глаз. Такой нистагм обычно указы­вает на дисфункцию мозжечка или мозжечковых связей.

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры