Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Справочник офтальмолога
-
book
-
Кардиология (схемы лечения, диагностика)
- Поражение сердца при системных заболеваниях
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Отложения амилоида могут быть диффузными или очаговыми. При значительной диффузной инфильтрации миокарда амилоидом развивается рестриктивная кардиомиопатия (смотри выше).
|
Клиническая и инструментальная диагностика амилоидоза сердца |
|
|
Метод обследования |
Выявляемые изменения |
|
1 Физикальное исследование |
- признаки застойной СН (отеки, расширение яремных вен, увеличение печени и др.), - низкое пульсовое давление, аускультативно - протодиасто-лический ритм галопа, глухие тоны, шум митральной недоста- 1 точности. |
|
- низковольтажный комплекс QRS (возможно появление желу-1 дочковых комплексов типа QS в грудных отведениях) - важ- I ный признак при дифференциальной диагностике с ГКМП; - диагностируются дисфункция синусового узла, нарушения АВ- и внутрижелудочковой проводимости, аритмии (мерцание предсердий, желудочковые аритмии). |
|
|
1 R-графия |
- сердце может иметь как увеличенный, так и нормальный силуэт (что не соответствует степени сердечной недостаточ- 1 ности); - выявляется снижение подвижности стенки желудочков, при ангиографии - утолщение стенок и снижение подвижности желудочков, а также отсутствие их быстрого наполнения в раннюю диастолу. |
|
ЭхоКГ |
- симметричное утолщение стенок желудочков - нормальные или уменьшенные размеры левого желудочка 1 гипокинезия его стенок* 1 поражение клапанов (проявляется их утолщением и наличием клапанной регургитации) - специфический блеск инфильтрированного амилоидом утолщенного миокарда (характерный эхокардиографический признак, в литературе он определяется также как диффузное гиперрефрактерное «гранулярное искрение») |
При гриппозном м. наблюдается тахикардия или брадикардия. Границы сердца увеличены за счет левого желудочка. Отмечаются глухость тонов, систолический шум на верхушке, одышка (при декомпенсации). Неблагоприятное течение М. отмечается у больных ИБС, АГ и у пожилых пациентов. Изменения в миокарде могут быть диффузными и очаговыми.
- «изменения зубцов Р и Т, которые имеют транзиторный характер (в отличие от других М.)
- смещение сегмента ST, удлинение интервалов P-Q и Q-T - в динамике также быстро исчезают.
- Нарушения ритма: синусовая тахикардия, экстрасистолия, пароксиз-мальная тахикардия, мерцательная аритмия.
При аденовирусной и парагриппозной инфекции обычны жалобы на неинтенсивные боли в области сердца, быструю утомляемость, слабость, одышку, сердцебиение, перебои в области сердца. Могут наблюдаться тахикардия, реже брадикардия, пароксизмы тахикардии и мерцательной аритмии при физической нагрузке, снижение артериального давления. Границы сердца увеличены незначительно, нередко выслушивается систолический шум, шум трения перикарда. Может наблюдаться одышка при физической нагрузке. Выраженная сердечная недостаточность развивается редко.
(Воплощение и инверсия зубца Т, особенно в отведениях II и III появление зубца Q указывает на очаговое повреждение.
|
Другие (редко встречающиеся) формы миокардитов |
|
||
|
Клинический вариант миокардита |
Основные признаки и особенности |
|
|
|
Тиреоток- сический |
Жалобы - сердцебиение, одышка. Постоянная тахикардия 90-140 в мин. Одышка и увеличение сердца наблюдаются при тяжелом течении. Аускультативно - усиленные или нормальной звучности тоны сердца, систолический шум регистрируется по левому краю грудины (шум изгнания). Изменения ЭКГ - неспецифические: смещение сегмента ST, уплощение и инверсия зубца Т, укорочение интервала Q-T. ЭхоКГ - гиперкинез стенок ЛЖ, увеличение ФВ и M0C. Нарушения ритма и проводимости: синусовая тахикардия, ФП, экстрасистолия, реже ПТ, редко нарушения проводимости, синдром ВПВ. Застойная НК наблюдается редко. Диагностика - оценка функциональной активности щитовидной железы, ЭКГ, ЭхоКГ. |
|
|
|
Миокардит при уремии |
Тяжесть течения обусловлена стойкой АГ, гипертрофией ЛЖ, СН, нарушением электролитного обмена и КЩС. Выявляются резкая слабость, утомляемость, давящие боли в области сердца, усиливающиеся в горизонтальном положении, тахикардия, одышка, приступы удушья. Границы сердца расширены, в том числе за счет перикардита. Тоны сердца глухие, может выслушиваться грубый шум трения перикарда. ЭКГ - отклонение ЭОС влево, уширение QRS, депрессия сегмента ST, (±) или (-) Т часто в отведениях I, II и V35; соответствующие изменения при гиперкалиемии и гипокальциемии (см. стр. 269), ГЛЖ (стр. 267), изменения ЭКГ в связи с применением и повышенной чувствительностью к сердечным гликозидам. Прогноз больных сХПН, благодаря применению программного гемодиализа, во многом зависит от раннего выявления и лечения СН. |
|
|
|
Септический миокардит |
Часто развивается при сепсисе. Непосредственно влияет на прогноз. Тахикардия выявляется часто, реже - брадикардия. Отмечается глухость тонов сердца, систолический шум над верхушкой сердца, иногда шум трения перикарда, при декомпенсации - застой по малому и большому кругу. Границы сердца обычно расширены. На ЭКГ - изменения комплекса QRS, изменения зубцов Т и Р; экстрасистолия, ФП, нарушения проводимости наблюдаются реже, чем при других миокардитах. |
|
|
|
Дифтерийный миокардит |
Выявляется обычно на 5-9 день от начала заболевания и достигает максимального развития к концу 2-3 недели. Дифтерийный токсин оказывает действие на миокард и проводящую систему сердца. Характерно развитие нарушений проводимости: СА-, внутрипредсердная, АВ- и внутрижелудоч-ковая блокады; иногда развивается синдром MAC. Нарушения ритма: СССУ, ускользающие сокращения и экстрасистолия. Могут наблюдаться случаи тяжелой сосудистой недостаточности. |
|
|
|
Клинический вариант миокардита |
Основные признаки и особенности |
||
|
Миокардит при туберкулезе |
Обычно протекает по типу хронического миокардита. Жалобы - на сердцебиение, давление в груди, боль, перебои в области сердца. Границы сердца увеличены за счет расширения и гипертрофии правых отделов, также в связи с легочной гипертензией. Аускультативно - ослабление I тона, акцент II тона, шум митральной недостаточности (дисфункция сосочковых мышц). ЭКГ- изменяются зубцы Р и Т (уменьшение амплитуды и уширение особенно в отведениях II и III); уменьшение вольтажа зубцов и удлинение Q-T при диффузном поражении миокарда; депрессия сегмента ST во всех отведениях и выраженный отрицательный зубец Т в отведениях II и III - при тяжелом течении миокардита; ЭКГ-признаки легочного сердца (смотри на стр. 253). Возможны нарушения ритма (экстрасистолия, парксизмальная тахикардия). |
||
|
Риккетсиозные миокардиты |
Характерно диффузное воспалительное поражение миокарда обусловленное влиянием токсина. При сыпном тифе частота острого М. достигает 75%. Смерть обычно обусловлена СН или менингоэнцефалитом, бронхопневмонией. При хроническом течении М. развивается миокардиодистрофия и кардиосклероз. Границы сердца расширяются преимущественно за счет ЛЖ. Выявляются глухие тоны, акцент II тона, иногда ритм галопа. Возможны тромбоэмболические осложнения и развитие хронической аневризмы сердца в области верхушки. ЭКГ (при сыпнотифозном М.) - уменьшение амплитуды и деформация зубцов Р и Т, иногда появляется зубец Q в III отведении; уменьшение вольтажа комплекса QRS, увеличение интервала P-Q. Все изменения ЭКГ обычно преходящие. |
||
|
Миокардиту беременных Послеродовая кардиомиопатия |
Проявляется аритмиями и развитием сердечной недостаточности. При вирусной этиологии повышен риск пороков развития плода. Возможно, предрасполагает к послеродовой кардиомиопатии. Определяется как ДКМП, возникающая в период от 1 мес. перед родами и до 5 мес. после них. Этиология неизвестна (возможно, разновидность вирусного миокардита). |
||
Острый перикардит идиопатический или вирусной этиологии Часто вирусную этиологию острого П. трудно подтвердить, хотя нередко наблюдается предшествующая инфекция дыхательных путей. Однако в том или ином случае клинически П. протекает сходно.
Миокардит (М) — воспалительное заболевание мышцы сердца. В большинстве случаев причиной М. является инфекция, чаще вирусная. Экзогенные факторы, вызывающие заболевание множественны. Иногда причина остается неизвестной.
|
Диагностические признаки миокардита |
|
|
Данные обследования |
Выявляемые изменения |
|
Жалобы, первые проявления заболевания |
кардиалгия (чаще не связанная с физической нагрузкой и без эффекта от приема нитратов), слабость, быстрая утомляемость, сердцебиение, одышка, реже - субфебрилитет, потливость, головная боль, головокружение, артралгии, отеки. |
|
Данные физикального исследования |
тахикардия, ослабление I тона и систолический шум на верхушке, увеличение размеров сердца, артериальная гипотония, признаки право- и левожелудочковой недостаточности (застой в легких, набухание шейных вен, отеки, ритм галопа). |
|
ЭКГ |
часто преходящие и неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, нарушения ритма и проводимости. |
|
R-графия |
расширение границ сердца и признаки застоя в легких (в зависимости от тяжести течения) |
|
ЭхоКГ |
В зависимости от тяжести течения могут наблюдаться увеличение желудочков, снижение их общей сократимости, относительная недостаточность атриовентрикулярных клапанов. |
|
Лабораторные признаки |
• лейкоцитоз (возможно лимфопения), повышенное или нормальное СОЭ • повышенное содержание ъ1-, ъ2- и ъ-глобулинов, сиаловой кислоты, появление С-реактивного белка, динамика титров специфических антител • положительный результат посевов крови • повышение активности АсАТ, ЛДГ, КФК, их кардиальных изо-ферментов - ЛДГ1 и ЛДГ2 с соотношением ЛДГ1>ЛДГ2, MB КФК (особенно при тяжелых формах М., с нарастанием к 20-40 дню и длительным сохранением на высоком уровне). Повышение активности кардиоцпецифичных ферментов и тропонинов может привести к ошибочному диагнозу ИМ. Однако активность МВ-КФК, ЛДГ1 и ЛДГ2 при миокардитах в отличие от инфаркта характеризуется постепенным увеличением, большей длительностью (до 12 дней) и меньшей степенью повышения. |
Инфекционно-аллергический миокардит
|
1 Диагностические признаки инфекционно-аллергического миокардита |
|
|
Щ Данные обследования |
W^wT Выявляемые изменения |
|
Связь заболевания с предшествующей инфекцией выявляется у большинства больных; чаще это грипп, носоглоточные инфекции, реже - пневмония, отит и др. |
|
|
Жалобы |
кардиалгия, одышка, слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение, субфебрильная температура. |
|
Данные физикаль-ного исследования |
Выявляются приглушенность или глухость, раздвоение тонов сердца, систолический шум, выслушиваемый чаще на верхушке сердца, наклонность к артериальной гипотонии. |
|
ЭКГ |
Изменения отмечаются у всех больных. Часто это депрессия сегмента ST, уплощенный или отрицательный зубец Т. Причем он может приобретать коронарную форму с выпуклым положением сегмента ST. Элевация сегмента ST в отведениях I, II, III, aVU aVF, V1-6 характерна для миоперикардита - кратковременный признак (несколько часов), сменяющийся снижением сегмента ST и изменениями зубца Т (уплощение, двухфазность или инверсия). В тяжелых случаях могут отмечаться уширение, деформация комплекса QRS, снижение вольтажа зубца R, формирование блокад ножек предсердно-желудочкового пучка. Нарушения ритма и проводимости сердца, в том числе комбинированные, наблюдаются часто. Чаще диагностируются синусовая тахикардия, экстрасистолия (желудочковая, реже предсердная), мерцательная аритмия, блокады АВ-соединения и ножек ПГ, реже - пароксизмы НЖТ и ЖТ. Мерцательная аритмия, желудочковые, в особенности политопные экстрасистолы и ЖТ, полная АВ-блокада, по-видимому, чаще наблюдаются при тяжелом течении М. |
|
R-графия |
Иногда выявляется расширение границ сердца и/или признаки застоя в легких. По данным Н.Р. Палеева и соавт. (1982) расширение границ сердца (чаще вследствие умеренного увеличения левого желудочка) наблюдалось в 61% случаев. Приблизительно у 1/3 больных были выявлены симптомы умеренно выраженного застоя в легких. При кардиомегалии рентгенологическая картина напоминала таковую при митральном пороке, однако, по мнению авторов, она имела свои особенности - при значительном увеличении всех камер сердца признаки застоя в легких были выражены умеренно. |
Идиопатический миокардит (Абрамова-Фидпера) Этиология заболевания не выяснена. Клиническая картина характеризуется внезапным или постепенным развитием сердечной недостаточности преимущественно по тотальному или правожелудочковому типу, иногда доминирует левожелудочковая недостаточность. В зависимости от тяжести течения выделяют следующие формы идиопатического М. (М.И. Те-одори, 1962; Н.Р. Палеев и соавт., 1982): острую (с быстрым развитием и смертью в течение 2-8 нед), подострую (с постепенно развивающейся сердечной недостаточностью, тромбоэмболиями, продолжительностью до 13 или 18 мес), хроническую (с повторными рецидивами и развитием диффузного фиброза миокарда, продолжительностью до 254 лет) и скрытую, часто с внезапной смертью.
Часто наблюдаются тромбоэмболии в системе легочной артерии и в артериях большого круга. Заболевание может начаться пароксизмом желудочковой тахикардии, приступами Морганьи-Адамса-Стокса, легочными эмболиями с повторными коллапсами.
Ведущими по частоте симптомами идиопатического М. по данным М.И. Теодори (1974) являются: кардиомегалия (93,5%), недостаточность обращения (83,8%), нарушения ритма и проводимости (93,5%), тяжелые и сложные, тромбоэмболические осложнения (71%), Иодиастолический галоп (58,1%) и систолический шум (61%), ише-чески-некротические изменения ЭКГ (45,1 %).
|
Диагностические признаки идиопатического миокардита |
|
|
Данные обследования |
Выявляемые изменения |
|
Жалобы |
одышка, иногда приступообразного характера по ночам, удушье, кашель, кровохарканье, слабость, сердцебиение, загрудинная боль. |
|
Данные физикального исследования |
увеличение размеров сердца, глухость или приглушенность его тонов, ритм галопа, систолический шум митральной и трикус-пидальной недостаточности, иногда шум трения перикарда. В тяжелых случаях отмечаются эмбриокардия и альтернирующий пульс. |
|
ЭКГ |
увеличение интервала Q-T, изменение конечной части желудочкового комплекса, нарушение проводимости и эктопический ритм (Goodwin, 1964,1966); инфарктоподобные изменения, связанные с деструктивными процессами в миокарде: отсутствие зубца R в правых грудных отведениях или прироста зубца RVl-б, патологический зубец Q в отведениях II, III, aVF или I, aVL (Prutt, 1962; Banta, Esters, 1964). По данным Н.Р. Палеева и соавт. (1982) наблюдавшиеся изменения QRS,ST и Ту больных идиопатическим М. также создавали значительные трудности при дифференциации с очаговыми формами ИБС. Чаще эти изменения локализовались в базально-боковой и задней стенке левого желудочка. Дифференциальный диагноз с ИМ смотри на стр. 194. |
|
R-графия |
диффузное увеличение размеров сердца преимущественно левого желудочка, застой в системе малого круга и гидроторакс при сердечной недостаточности. |
|
ЭхоКГ |
увеличение полостей сердца, уменьшение фракции выброса и скорости циркулярного укорочения волокна миокарда, недостаточность атриовентрикулярных клапанов, жидкость в перикарде. |
|
[Лабораторные данные |
изменение лейкоцитарной формулы и повышенная СОЭ, анемия, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия, повышение активности трансаминаз сыворотки крови при повреждения миокарда и застое крови в печени. |
Перикардит (П.) — это воспаление (инфекционное или асептическое) соединительнотканной оболочки сердца — перикарда, сопровождающееся отложением фибрина на его листках и выпотом воспалительного эксудата в полость перикарда. Жидкость в полости перикарда может быть и не воспалительного характера (кровь, транссудат). Наиболее частой причиной острого перикардита является вирусная инфекция (вирусы ECHO, Коксаки и др.), что характерно и для идиопатического П.
Острый фибринозный (сухой) перикардит
Сухой П. нередко является первой фазой развития экссудативно-рЩерикардита. Типичными симптомами для сухого П. являются боль в грудной клетке, лихорадка, шум трения перикарда.
|
Диагностические признаки фибринозного перикардита |
|
|
1 Данные обследования |
Выявляемые изменения |
|
Жалобы |
Лихорадка, боль в груди. Боль обычно выраженная, острая, локализуется в области верхушки сердца, внизу грудины, может иррадиировать в шею, левую лопатку, эпигастрий; усиливается на вдохе и уменьшается в положении сидя при наклоне тела вперед. Боль может быть разной по интенсивности. Она заметно уменьшается и становится менее острой при накоплении жидкости в перикарде. В отличие от боли, обусловленной острой ишемией миокарда, при остром П. она обычно длительная, зависит от положения тела, дыхания, и не купируется приемом нитроглицерина. |
|
Данные физикаль-ного исследования |
Отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ; положение больного может быть вынужденным с наклоном туловища вперед; пульс частый, слабый, иногда аритмичный, АД снижено; при аускультации выслушивается (непостоянно) грубый шум трения перикарда обычно на ограниченном участке в области сердца, чаще в области левого края грудины, в нижней ее части; он лучше выслушивается на выдохе, при наклоне больного вперед или в положении на левом боку, усиливается при нажатии стетоскопом на прекордиальную область. При накоплении жидкости в перикарде шум трения исчезает. |
|
ЭКГ |
Изменения имеются часто, но не всегда. В типичных случаях отмечаются: 1) куполообразный конкордантный подъем сегмента ST и точки J во всех (кроме aVR и VI) или в большинстве отведений (стандартных и грудных), а также 2) депрессия сегмента PR. Зубец Т может быть усилен. Наблюдаются также уменьшение амплитуды зубца R, инверсия зубца Т. Диагностируются различные нарушения ритма, чаще суправентрикулярные. Отсутствие на ЭКГ патологического зубца Q важно при дифференциальной диагностике с ИМ (смотри также на стр 192). |
|
Лабораторные изменения |
Имеются изменения в анализах крови и биохимии, соответствующие основному заболеванию (например, вирусной инфекции, аллергии и др.), преходящее увеличение «кардиоспецифичных» ферментов (МВ-КФК, ЛДГ1-2), а также АсАТ и АлАТ. |
