Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка плаценты — это отслой­ка плаценты до рождения плода: во время беременности, в первом или втором периоде родов.

Плацента удерживается на стенке матки за счет свя­зей с децидуальной плодной оболочкой и внутриматочно-го давления. При нормальном артериальном давлении у беременной давление в межворсинчатом пространстве меньше давления в амниотической полости, что обеспечи­вает нормальный маточно-плацентарный кровоток и пре­дохраняет плаценту от преждевременной отслойки. Этому способствует структура терминальных артерий матки в области прикрепления плаценты — их просвет у места впадения в синусы плаценты резко уменьшается, а веноз­ный отвод остается достаточно широким, и в них есть кла­панный аппарат, препятствующий обратному току крови. При патологических состояниях происходят отложение фибрина в межворсинчатых пространствах, инфицирова­ние ворсин хориона и сосудов плаценты, развитие воспа­лительных изменений и тромбообразование в артериях. Артерии становятся хрупкими, теряют эластичность и разрываются даже при небольших механических воз­действиях, изменении давления. В результате в плодных оболочках образуются базальные гематомы, которые, до­стигая больших размеров, разрушают базальные пласти­ны, прорываются в межворсинчатое пространство, приво­дя к отслойке нормально расположенной плаценты.

Причины. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) может быть связа­на с поздним гестозом, инфекционными заболеваниями, интоксикациями, гиповитаминозами (особенно недостат­ком витамина С). К ней могут привести соматические за­болевания (сахарный диабет, заболевания почек, сердца, гипертоническая болезнь), травмы. Она может быть свя-зана с началом родовой деятельности, короткой пупови­ной, многоводием, многоплодием, стремительными рода­ми, запоздалым разрывом плодных оболочек.

Классификация преждевременной отслойки нор­мально расположенной плаценты:

• частичная прогрессирующая и непрогрессирующая;
• боковая или краевая (имеется наружное кровоте­чение);
• центральная (с образованием ретроплацентарной гематомы);
• полная.

По степени тяжести выделяют легкую, среднетяже-лую и тяжелую формы преждевременной отслойки нор­мально расположенной плаценты

Клиническая картина. Основными проявлениями преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты являются кровотечение из половых путей и боль разной интенсивности, схваткообразная или постоянная. Болевой синдром появляется внезапно, при нарастании ретроплацентарной гематомы до 150 мл и выше. При пальпации матки определяются локальная болезненность, тонус матки повышен, не удается пропальпировать части тела плода.

Отмечаются асимметрия матки, вздутие живота. Ха­рактерны учащенное сердцебиение, падение артериально­го давления, слабость, бледность кожи и слизистых. Вы­являются признаки кислородной недостаточности у плода.

Диагностика. Легкая форма ПОНРП (отслойка ме­нее 1/4 площади плаценты): болевой синдром может от­сутствовать, если отслойка плаценты произошла в родах, матка между схватками полностью расслабляется, серд­цебиение плода не изменяется, могут появиться скудные кровянистые выделения из половых путей. Диагноз ста­вится после рождения последа по результатам осмотра плаценты.

Среднетяжелая форма ПОНРП (1/4—2/3 площади плаценты). Появляются боли в животе, болезненность мат­ки, если отслойка плаценты произошла в родах — нет пол­ного расслабления матки между схватками, возникают обильные кровянистые выделения из половых путей, начи­нает страдать плод (возможна его внутриутробная гибель).

Тяжелая форма ПОНРП (больше 2/3 площади пла­центы) — «шоковая плацента», острая плацентарная не­достаточность. Характерно внезапное начало, отмечают­ся беспокойное поведение женщины,  сильные боли в животе, симптомы внутреннего кровотечения (учащен­ный, слабый пульс, падение артериального давления, сла­бость, бледность кожи и слизистых, может быть потеря сознания). При осмотре: живот резко вздут, матка напря­жена, части плода и сердцебиение плода не определяются. Кровотечение из половых путей (если оно есть) — про-фузное. Если кровь не выходит наружу, происходит об­разование ретроплацентарной гематомы, кровь пропиты­вает стенку матки — матка Кувелера. В результате нарушается сократительная способность матки, запуска­ется синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Большая гематома может привести к разрыву матки.

Диагноз подтверждается при осмотре материнской части плаценты: при недавней отслойке на материнской поверхности плаценты имеются сгустки крови, при дав­ней, частичной отслойке — вдавления (фасетки) плацен­тарной ткани.

Лечение. Необходима срочная госпитализация. При легкой форме ПОНРП во время беременности назнача­ются постельный режим, тщательное динамическое на­блюдение медицинским персоналом (гемодинамические показатели, выделения из половых путей), т<неолитиче­ские и спазмолитические препараты, антианемические средства, при необходимости — переливания крови. Обя­зателен контроль за состоянием плода (ультразвуковое исследование, фетомониторинг). Проводится профилак­тика и лечение внутриутробного кислородного голодания плода. Повторное ультразвуковое исследование матки проводится для выявления прогрессирования отслойки плаценты.

В 20% случаев детская смертность в первые 28 дней жизни связана с патологией плаценты. Именно недостаточность плаценты приводит к большинству патологий у плода в период бе­ременности и у новорожденных.

При среднетяжелой форме ПОНРП тактика врача определяется акушерской ситуацией. В случае ПОНРП в первом периоде родов, при удовлетворительном состоя­нии роженицы и плода, незначительном кровотечении не­обходимо произвести амниотомию и закончить роды бы­стрее (но не применяя родостимуляцию!). В родах нужно тщательно следить за состоянием плода и роженицы. При первых признаках прогрессирования отслойки плаценты, страдания плода необходимо кесарево сечение. При ПОНРП во втором периоде родов с профузным крово­течением — на живой плод для извлечения накладывают­ся щипцы, при мертвом плоде производится плодоразру-шающая операция. Сразу после рождения плода осуществляют ручное вхождение в полость матки, отделе­ние плаценты и выделение последа, а также ревизию матки.

При тяжелой форме ПОНРП во время беременности или в первом периоде родов, независимо от состояния плода, в интересах женщины производится кесарево сече­ние. При наличии матки Кувелера или кровопотери свы­ше 1 л производится удаление матки (полное или надвла-галищное). Во время операции и в течение необходимого времени после нее проводится массивная инфузионная те­рапия, переливание свежезамороженной плазмы крови, эритромассы (в зависимости от объема кровопотери).

Добавить комментарий