48. Каким образом при клиническом осмотре больного в коме можно определить уровень поражения стволовых структур?
Локализация уровня поражения ствола
|
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ |
ПОДКОРКОВЫЕ СТРУКТУРЫ |
ПРОДОЛГОВАТЫЙ МОЗГ |
||
|
Сознание |
Сонливость или сопор |
Кома |
Кома |
|
|
Дыхание |
Чейна-Стокса |
Центральная гилср-вснтиляция |
Ап поэтическое или кластерное |
Атактическое |
|
Зрачки |
Узкие, реакции сохранены |
Средних размеров, apcaicniHiii.ir (поражение ядра III нерва); односторонние расширение и арсактив-ность (поражение III нерва); расширение и ареактивность (пре-тектальный уровень) |
Часто точечные, ареактивые |
Средних размеров, неправильной формы |
|
Окулоцефаличес-кий и окуловести-булярмый рефлексы |
В норме |
Отсутствуют или патологические |
Отсутствуют или патологические |
Не вызываются |
|
Двигательные реакции на раздражение |
Декортикацион-ная поза |
Децеребрационная поза |
Децеребрационная поза или реакция отсутствует |
Реакция отсутствует |
49. Как можно диагностировать необратимое поражение ствола?
Смерть мозга—это клинический диагноз необратимого прекращения всех полушарных и стволовых функций. О полной утрате функции ствола прежде всего видетельствует апноэтическая кома. При обследовании все стволовые рефлексы (роговичный, зрачковый, рвотный и цилиоспинальный) отсутствуют. Зрачки средних размеров или широкие, ареактивны. Окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус снижен, отсутствуют спонтанные сокращения лицевой мускулатуры и двигательные реакции на болевые раздражители. Чтобы диагностировать смерть мозга, указанное состояние у взрослых должно продолжаться в течение 6-24 часов. Необходимо исключить метаболическое поражение (гипотермия, артериальная гипотензия) и передозировку лекарственных препаратов (миорелаксанты, седативные средства). В разных регионах разработаны свои собственные, модифицированные критерии смерти мозга.
50. Что такое апноэтическпая проба?
Апноэтическая проба—основной тест, подтверждающий полное прекращение функционирования стволовых структур. Тест вызывает гиперкапнию, которая служит стимулятором дыхательного центра ствола. Один из методов предполагает подачу 100% кислорода через маску в течение 10-30 минут (длительность введения зависит от тяжести повреждения легких), после чего пациента отключают от ИВЛ и снимают маску, в этот период 100% кислород вводят через катетер в трахею или через Т-образную трубку со скоростью 6 л/мин. В результате развивается гиперкапния. Отсутствие спонтанных дыхательных движений при РаС2 более 60 мм рт. ст. или увеличении более чем на 20 мм (по сравнению с исходным уровнем) подтверждает наличие апноэ. До и после отключения вентиляции необходимо определение газового состава крови. В ряде случаев тест невозможно провести полностью из-за желудочковых аритмий или артериальной гипотеизии. В этом случае диагноз необратимого поражения ствола ставится клинически.
