Первое место в списке назначений пероральных сахаропонижающих средств в США занимают производные сульфанилмочевины, но в последнее время врачи все чаще прописывают больным сахарным диабетом типа 2 с ожирением метформин в качестве начальной монотерапии (тем более что на рынке имеются недорогие непатентованные аналоги метформина). Монотерапия производными сульфанилмочевины дешева и относительно эффективна на ранних стадиях сахарного диабета типа 2. Однако эти препараты оказывают ряд побочных эффектов (в частности, нередко вызывают гипогликемию и прибавку в весе) и, что самое главное, постепенно теряют эффективность. Скорость снижения эффективности составляет более 5% в год [72]. Есть мнение, что действие производных сульфанилмочевины ослабевает из-за постоянного «подстегивания» и перегрузки р-клеток, однако и метформин тоже теряет эффективность примерно с той же скоростью [73]. Видимо, постепенно нарастающая гипергликемия на фоне лечения производными сульфанилмочевины и метформином в первую очередь обусловлена прогрессирующим характером сахарного диабета. Что же касается производных тиазолидиндиона, то данные об их многолетнем применении пока немногочисленны. Однако показано, что у некоторых больных лечение этими Щ помогает сохранить функцию р- клеток. U практической точки зрения для достия ния некоторых целей лечения, наприме снижения веса и повышения физической активности, лучше подходят препараты, не стимулирующие секрецию инсулина и не вызывающие гипогликемию. Однако как бы ни были хороши те или иные сахаропонижающие средства по отдельности, многим больным для жесткого контроля глюкозы все же требуется комбинированная медикаментозная терапия.
Сегодня с помощью комбинированной терапии удается значительно повышать эффективность лечения, поскольку существует множество препаратов с разными механизмами действия (табл. 4.11). За последние годы тактика лечения сахарного диабета сильно изменилась. Незатейливое ремесло эндокринолога, не так давно сводившееся к отмене одного препарата и назначению другого, благодаря возможностям комбинированной терапии превратилось в настоящее искусство. И почвой для его расцвета послужили достижения медицинской науки. Чтобы успешно лечить сахарный диабет, современному эндокринологу необходимо овладеть умением выбирать наилучшую комбинацию сахаропонижающих средств, учитывая при этом образ жизни, предпочтения и дисциплинированность пациента, сопутствующие заболевания, стоимость препаратов и множество других факторов.
Наиболее часто используют комбинацию метформина и какого-либо производного сульфанилмочевины [74]. При совместном применении сахаропонижающие эффекты этих препаратов суммируются [75]. В исследовании, проведенном Херманном и соавт., показано, что наилучший уровень глюкозы в плазме натощак, которого удается добиться, не зависит от того, какой препарат назначают первым [76). В другом большом исследовании больным, исходно получавшим глибенкламид, назначали метформин или плацебо [77]. В группе плацебо содержание НЬА|С и уровень глюкозы в плазме натощак выросли соответственно на 0,2% и 0,78 ммоль/л, а в группе метформина эти показатели снизились соответственно на 1,7% и 3,5 ммоль/л. Сочетание метформина и глибенкламида стало настолько популярным, что ФДА одобрило применение таблеток, содержащих комбинацию этих препаратов в фиксированных дозах. Конечно, больному удобнее принимать одну таблетку вместо двух, но это не всегда оправдано с клинической точки зрения» Во-первых, теряется такое преимущество монотерапии метформином, как отсутствие прибавки в весе. Показано, что при приеме глибенклами-да/метформина прибавка в весе такая же, как при монотерапии глибенкламидом, но больше, чем при монотерапии метформином. Во-вторых, после приема глибенкла-мида/метформина максимальная концентрация глибенкламида в плазме достигается быстрее, чем при приеме чистого глибенкламида, и сахаропонижающий эффект может быть более резким. В-третьих, глибенкламид, входящий в состав комбинированного препарата, вызывает более выраженную гипогликемию и большую при-I бавку в весе, чем другие производные сульфанилмочевины (например, глимепирид). При приеме глибенкламида/метформина побочные эффекты каждого из его компонентов суммируются. В конечном счете врач решает вопрос о назначении глибенкламида/метформина исходя из своего опыта и предпочтений. Но при этом он должен помнить, что препарат содержит фиксированные количества метформина и глибенкламида и поэтому дозу метформина (который не стимулирует секрецию инсулина) не удастся увеличить без увеличения дозы глибенкламида. В связи с этим возможен такой подход: комбинированную терапию начинают с назначения метформина и глибенкламида в виде самоcnоятельных препаратов
