Побочные эффекты и противопоказания В начале приема метформина могут наблюдаться минимальные побочные эффекты, в основном со стороны ЖКТ: понос, неприятные ощущения в животе, потеря аппетита, тошнота, изредка металлический привкус во рту [43]. Выраженность этих побочных эффектов снижается при уменьшении дозы. У некоторых больных частота желудочно-кишечных сокращений снижается при переходе с обычных препаратов метформина на препарат длительного действия. При постепенном повышении дозы побочные эффекты выражены слабее. Примерно у 5% больных наблюдается непереносимость даже низких доз метформина.
Тяжелый побочный эффект метформина — лактацидоз. Он возникает редко и в основном у больных с почечной или печеночной недостаточностью. Следовательно, состояния, ведущие к избыточному накоплению метформина или лактата, служат противопоказаниями к применению метформина. К таким состояниям относятся: нарушения функции почек с уровнем креа-тинина в сыворотке > 130 мкмоль/л у женщин и > 120 мкмоль/л у мужчин либо со сниженным клиренсом креатинина (этот показатель помогает оценить риск лакта-цидоза на фоне приема метформина у пожилых больных); сердечная и дыхательная недостаточность (приводит к ухудшению перфузии периферических тканей); тяжелые инфекции (могут приводить к ухудшению кровоснабжения тканей); печеночная недостаточность (на которую указывает повышение активности аминотранс-фераз); алкоголизм (особенно во время запоя); применение рентгеноконтрастных средств и контрастных средств для МРТ (табл. 4.7) [44]. Помнить о последнем противопоказании особенно важно, поскольку такие процедуры, как MPT и экскре-орная урография, часто проводятся амбу-[аторно. За сутки до процедуры метфор-1ин отменяют и возобновляют прием, олько убедившись втом, что функция по-[ек не нарушена. Частота лактацидоза на [юне лечения метформином, к счастью, *евелика: всего 0,03 случая на 1000 боль-*ых в год [44]. И почти во всех этих случа-IX у больных имелись противопоказания к трименению метформина. Смертность при тактацидозе, вызванном метформином, со-:тавляет примерно 50%. При анализе этих данных, однако, надо учитывать, что у большинства больных с лактацидозом помимо применения метформина имелись и другие причины накопления лактата (ишемия тканей, сепсис), так что роль метформина в патогенезе лактацидоза, возможно, преувеличена [45].
Лекарственные взаимодействия
Лекарственные средства, циркулирующие в крови в виде катионов и экскретирую-щиеся в почечных канальцах (амилорид, дигоксин, морфин, прокаинамид, хини-дин, хинин, ранитидин, триамтерен, три-метоприм, ванкомицин), теоретически могут конкурировать с метформином за взаимодействие с транспортными системами почечных канальцев [46]. В исследованиях, где изучали одновременно метформин и циметидин, снижалась почечная экскреция метформина (но не циметидина). Клиническое значение этого феномена неясно; о других лекарственных взаимодействиях метформина не сообщалось.
