Рекомендации по лечениею диабета

Пока еще непонятно, как применение новых рекомендаций отразится на выявляемости сахарного диабета в разных груп­пах населения. Рассмотрим, например, результаты метаанализа нескольких ис­следований, проведенных в Океании. В них был» вовлечены 20 624 человека; у каждого измеряли уровень глюкозы в плазме натощак и на 120-й минуте ПТТГ. Сахарный диабет был впервые выявлен у 903 человек, причем у 31 % больных с ди­агнозом, установленным по уровню глю­козы натощак > 7 ммоль/л, уровень глю­козы на 120-й минуте ПТТГ был ниже 11,1 ммоль/л, то есть по этому критерию сахарного диабета у них не было. В ретро­спективном исследовании в Миннесоте, включавшем 7500 человек, установили, что именно уровень глюкозы натощак являет­ся основным показателем индивидуаль­ного риска сахарного диабета и что приме­нение нового критерия (уровень глюкозы натощак > 7 ммоль/л) позволяет раньше выявлять сахарный диабет у лиц из группы риска [37]. Напротив, Европейское иссле­дование по эпидемиологии сахарного диа­бета (DECODE, the Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe), включавшее 29 108 человек, по­казало, что если диагностировать сахар­ный диабет только по уровню глюкозы натощак > 7 ммоль/л, то в 31% случаев бо­лезнь останется нераШо^МЁЯ того, оказалось, что чувствительность и специфичность этого критерия зависят от индекса массы тела .

Хотя данные литературы по этому пово­ду противоречивы, из них следует, что уровень глюкозы в плазме натощак, и уро­вень глюкозы на 120-й минуте ПТТГ, и со­держание НЬА_|С играют роль в диагности­ке сахарного диабета.

В новых рекомендациях была впервые обозначена верхняя граница диапазона нормальных концентраций глюкозы в плазме натошак (6,1 ммоль/л) и выделено особое метаболическое состояние — по­граничная гипергликемия натощак. При этом состоянии уровень глюкозы превышает норму, но не достигает «диабетических* значений, то есть находится в интервале 6,1 —6,9 ммоль/л. Пограничную гипергли­кемию натощак расценивают не как бо­лезнь, а как фактор риска сахарного диа­бета и сердечно-сосудистых заболева­ний [40]. Какова истинная верхняя грани­ца нормы для глюкозы — неизвестно. Так, исследование, проведенное на острове Маврикий, показало, что риск сахарного диабета у лиц с нарушением толерантно­сти к глюкозе примерно такой же, как у лиц с концентрацией глюкозы натощак от 5,8 до 6,9 ммоль/л.

Сегодня нарушение толерантности к глюкозе, так же как и пограничная ги­пергликемия натощак, считается не бо­лезнью, а фактором риска сахарного диа­бета и сердечно-сосудистых заболеваний. По данным проспективного исследова­ния, проведенного в Нидерландах, у лиц с нарушением толерантности к глюкозе за­болеваемость сахарным диабетом типа 2 составляет 13,8% в год; примерно у 25% восстанавливается нормальная толерант­ность к глюкозе; у некоторых нарушение толерантности к глюкозе сохраняется [42]. В США заболеваемость сахарным диабе­том типа 2 у лиц с нарушением толерант­ности к глюкозе составляет примерно 5% в год среди белых, но превышает эту циф­ру в этнических группах, предрасположен­ных к сахарному диабету типа 2 (см. ни­же) [3]. Примерно такая же заболевае­мость должна быть и среди лиц с погра­ничной гипергликемией натощак, но дан­ных, подтверждающих это предположе-ние, мал$| льтернативные подходы к диагнозу

Повышенный уровень НЬА,_С пока не вхо­дит в число диагностических критериев сахарного диабета, а между тем именно этот показатель играет важнейшую роль при выборе лечения. Скептическое отно­шение к измерению НЬА, как к способу диагностики сахарного диабета отчасти обусловлено трудностями стандартизации измерений НЬА, хотя в США, например программа стандартизации уже разрабатывается [43]. Кроме того, уровни глюкозы, которые слу­жат критериями диагноза сахарного диа­бета, не соответствуют уровням НЬА,_в, достижение которых является целью лече­ния. Так, уровень НЬА,_С оказывается нор­мальным у 60% больных сахарным диабе­том, диагностированным по уровню глю­козы в плазме натощак от 7 до 7,8 ммоль/л и у 66% больных сахарным диабе­том, диагностированным по уровню глю­козы на 120-й минуте ПТТГ от 11,1 до 13,3 ммоль/л. Если ставить целью сни­жение уровня НЬА_|С, то непонятно, как надо лечить таких больных, надо ли их ле­чить вообще и какова тактика ведения. Мы предлагаем диагностический алго­ритм, не санкционированный Американ­ской диабетической ассоциацией и ВОЗ, но основанный на клинических данных. Этот алгоритм складывается из измерения глюкозы натощак и, при необходимости, измерения НЬА_|С и базируется на следую­щих рассуждениях.

Добавить комментарий