До 1979 г. существовало по крайней мере 6 разных рекомендаций по диагностике сахарного диабета [22]. Поэтому у одного и того же человека по одним рекомендациям сахарный диабет диагностировали, а по другим — исключали. В такой ситуации было невозможно оценить распространенность болезни в разных группах населения. В 1979 г. Американский совет по эпидемиологии сахарного диабета (NDDG, National Diabetes Data Group) предложил единые рекомендации [23], а год спустя они с небольшими изменениями были приняты ВОЗ (табл. 1.1). Эти рекомендации основывались на данных нескольких проспективных исследований [25—27], в которых в течение 3—8 лет наблюдали за проявлением ретинопатии у лиц, прошедших ПТТГ. При этом ретинопатия служила патогномоничным для сахарного диабета признаком, на котором и базировался выбор диагностических критериев. По рекомендациям 1979 г. диагноз сахарного диабета устанавливали при концентрации глюкозы в плазме натощак > 7,8 ммоль/л или при концентрации глюкозы в плазме на 120-й минуте ПТТГ £11,1 ммоль/л. Такие критерии позволяют выявлять лиц с гипергликемией, выраженной настолько сильно, что она детерминирует высокий риск диабетической ретинопатии. Менее выраженная гипергликемия, в особенности после нагрузки глюкозой, значительно повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний (см. гл. 8). Таким образом, любая гипергликемия (будь то сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе) приводит к поражениям сердца, крупных и мелких сосудов.
Рекомендации 1979 г. использовались почти два десятилетия, но потом были пересмотрены по двум основным причинам. Во-первых, выяснилось, что уровни глюкозы в плазме 2 7,8 ммоль/л натощак и > 11,1 ммоль/п на 120-й минуте ПТТГ имеют разную диагностическую значимость 11). Лишь у немногих больных сахарным диабетом с уровнем глюкозы натощак > 7,8 ммоль/л уровень глюкозы на 120-й минуте ПТТГ оказывается меньше 11,1 ммоль/л. Напротив, уровень глюкозы натощак > 7,8 ммоль/л обнаруживается менее чем у половины больных с сахарным диабетом, диагностированным по уровню глюкозы на 120-й минуте ПТТГ [28—30). Таким образом, при измерении глюкозы только натощак есть опасность пропустить сахарный диабет, тогда как при использовании ПТТГ вероятность ошибки меньше.
В нескольких крупных исследованиях было установлено, что уровню глюкозы 11,1 ммоль/л на 120-й минуте ПТТГ соответствует уровень глюкозы натощак, равный приблизительно 7 ммоль/л 11). Именно такой должна быть нижняя граница диапазона «диабетических» концентраций глюкозы натощак, чтобы уровень глюкозы на 120-й минуте ПТТГ > 11,1 ммоль/л сохранял диагностическую значимость. Во-первых, этот уровень глюкозы натощак удобен для стандартизации и для упрощения диагностики на местах, особенно в тех случаях, когда проведение ПТТГ затруд-ено либо требует больших затрат или кода у пациента нет времени на обследова-ие. Во-вторых, ПТТГ сложен для медицинского персонала и неприятен для больных [31], а уровень глюкозы на 120-й минуте ПТТГ зависит от многих фактов рое, в том числе от времени проведения теста, предшествующей физической нагрузки, потребления углеводов и длительности голодания [32—34]. Уровень глюкозы гораздо более стабилен. Поскольку врачи обшей практики редко применяют ПТТГ, по результатам этого теста ставят менее 20% диагнозов сахарного диабета [35). Однако, несмотря на все недостатки ПТТГ, именно с его помощью были получены важнейшие сведения по эпидемиологии сахарного диабета, поэтому ПТТГ сохраняет свою диагностическую значимость.
Учитывая все эти факты. Американская диабетическая ассоциация в 1997 г. 111, а затем и ВОЗ в 1999 г. приняли новые рекомендации по диагностике и классификации сахарного диабета (табл. 1.2), действующие и в настоящее время. Сегодня диагностика сахарного диабета основана в первую очередь на измерении глюкозы натощак, а ПТТГ не рекомендуется для повседневного применения. Вместе с тем ПТТГ дает возможность выявлять не только сахарный диабет, но и нарушение толерантности к глюкозе . Напомним, что ПТТГ надо проводить по правилам Американского совета по эпидемиологии сахарного диабета и ВОЗ.
