РАЗЛИЧИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ МИРНОГО И ВОЕННОГО ВРЕМЕНИ
Одно из существенных различий в тактике лечения повреждений мирного и военного времени — длительность догоспитального этапа. В США транспортировка до стационара в сельской местности обычно занимает не более 30 мин, а в городе — не более 15 мин. На то, чтобы эвакуировать раненого из зоны боевых действий, уходит в лучшем случае не менее часа. Такая задержка особенно опасна при пулевых ранениях из оружия высокой мощности и осколочных ранениях. В связи с этим летальность пулевых и осколочных ранений груди, живота, головы и шеи на догоспитальном этапе в военное время гораздо выше, чем в мирное.
Очевидно, что характер повреждений, получаемых в мирное и военное время, разный. Помимо пулевых ранений из оружия высокой мощности в условиях боевых действий чаще встречаются осколочные ранения. Так, во время операции «Буря в пустыне» из 204 раненых солдат осколочные ранения получили 42%, а пулевые — только 10%.
Организация ЭМП в условиях боевых действий также имеет свои особенности. В первую очередь различается ЭМП на догоспитальном этапе. Американские солдаты, пострадавшие во время войны в Персидском заливе, высоко оценили действия медицинского персонала и программу подготовки военных спасателей (из числа солдат, не имеющих медицинского образования). Применение гипертонического раствора хлорида натрия, особенно в условиях пустыни, вызывает споры. Американские военные вложили значительные средства в изучение этой методики инфузионной терапии, но во время войны в Персидском заливе ее не использовали. Следует отметить, что во время операции «Правое дело» в Панаме у пострадавших парашютистов в ходе вводной анестезии наблюдалась артериальная гипотония, вероятно, из-за того, что в предшествовавшие хирургическому вмешательству 8—12 ч они вообще не употребляли жидкость. Пневматические противошоковые костюмы громоздки и сейчас в условиях активных боевых действий не применяются. Наилучшим средством для инфузионной терапии на догоспитальном этапе в условиях боевых действий, возможно, окажутся препараты гемоглобина, но их эффективность еще предстоит изучить в условиях мирного времени. Сейчас для восполнения ОЦК в условиях боевых действий используют в основном раствор Рингера с лактатом.
На любых этапах эвакуации (пункт сбора раненых, подвижной армейский хирургический госпиталь, полевой госпиталь) ЭМП проводят в соответствии с теми же принципами, что и в условиях мирного времени, может различаться лишь проводящий ее медицинский персонал. В госпиталь часто одновременно поступают много раненых, и хирурги не принимают непосредственного участия в реанимационных мероприятиях, поскольку заняты в операционных. Их проводят имеющие соответствующую подготовку врачи других специальностей, медицинские сестры и санитары. Соответствующую подготовку весь медицинский персонал должен пройти до прибытия в зону боевых действий.
Хотя методы остановки кровотечения в мирное и военное время одинаковы, существенно различается тактика лечения отдельных повреждений. Военнослужащие обычно носят каски, поэтому открытое повреждение головы в этих условиях практически всегда является тяжелым и требует хирургического вмешательства. Есть различия и в тактике лечения травмы живота. В условиях боевых действий повреждения толстой кишки никогда не ушивают на первом этапе и всегда выполняют кол остом и ю. При повреждениях селезенки всегда проводят спленэктомию. В условиях боевых действий ангиография и другие инструментальные исследования малодоступны, поэтому меняется тактика лечения повреждений сосудов. Так, обязательно проводят ревизию сосудов, расположенных вблизи от раневого канала, вместо синтетических сосудистых протезов, широко используемых в мирное время, в военное применяют венозные аутотрансплантаты. Существенно различается и лечение повреждений мягких тканей. В условиях боевых действий раненых с повреждениями мягких тканей обязательно госпитализируют, практикуют достаточно широкую хирургическую обработку, чтобы удалить внедренные в ткани загрязнения и частицы одежды, обязательно назначают антимикробные средства.
Одна из основных особенностей военно-полевой хирургии — отсутствие преемственности медицинской помощи. В боевых условиях главная задача — как можно быстрее эвакуировать раненых из зоны боевых действий. У хирурга нет возможности контролировать дальнейшее лечение раненого, поэтому все процедуры (хирургическая обработка и промывание раны, антимикробная терапия) должны быть строго стандартизованы. В этом случае врач, оказывающий медицинскую помощь на следующем этапе эвакуации, будет иметь четкое представление о том, какое лечение проведено на предыдущих. В противном случае возможны серьезные осложнения. Например, врач эвакуационного госпиталя может неправильно оценить причину лихорадки, возникшей на 4—5-е сутки после ранения, поскольку он может не принять во внимание, что в полевом госпитале раненому вместо колостомии было выполнено ушивание повреждения толстой кишки. И наконец, в военное время доступны далеко не все антимикробные средства, которые имеются в распоряжении в мирное время. Хирурги, впервые отправляющиеся в зону боевых действий, должны хорошо знать различия в лечении повреждений мирного и военного времени, хотя эти различия и не слишком велики.
