16. Как подтверждают диагноз первичного гиперальдостеронизма?
Подтвердить диагноз можно несколькими способами. Ниже описана проба, она также выяснить конкретную причину первичного гиперальдостеронизма.
В течение недели до исследования больной должен ежедневно получать не менее 150 мэкв натрия и большое количество калия (с тем, чтобы его уровень в сыворотке превышал 3,5 мэкв/л). Затем больного госпитализируют; вечером и в течение ночи он должен оставаться в горизонтальном положении. В 8 часов утра, когда больной еще лежит, определяют уровни АП, АРП и 18-гидроксикортикостерона в плазме. Затем больной встает или ходит, и через 4 часа у него опять определяют уровни АП и АРП.
17. Как интерпретируют результаты пробы?
У здоровых людей и лиц с гипертонической болезнью диета с высоким содержанием натрия снижает АП, а вертикальное положение в течение 4 часов увеличивает АРП. С другой стороны, при первичном гиперальдостеронизме избыток натрия не уменьшает продукцию альдостерона, и его содержание в плазме в 8 часов утра (когда больной еще лежит) превышает 15 нг%. Поскольку избыток альдостерона расширяет внутрисосудистое пространство, АРП не поддается определению (< 1 нг/мл в час) и остается крайне низкой даже при 4-часовом вертикальном положении больного. Нечувствительность АП к избытку натрия в сочетании с нечувствительностью АРП к перемене положения тела подтверждает диагноз первичного гиперальдостеронизма.
18. Расскажите о пробе с изотоническим раствором NaCI, используемой в диагностике первичного гиперальдостеронизма.
Иногда возможность подавления секреции альдостерона проверяют путем в/в ведения изотонического солевого раствора (вместо назначения диеты с высоким содержанием натрия). В течение 4 часов вводят 2 л изотонического раствора NaCI. АРП и уровни АП и 18-гидроксикортикостерона определяют до, а АРП и АП - по окончании пробы. При первичном гиперальдостеронизме (как и после диеты с высоким содержанием натрия) ни до, ни после пробы АРП не поддается определению, а уровень АП превышает 15 нг%.
19. Как по результатам пробы дифференцируют АПА и ИГА?
АПА продуцируют большее количество альдостерона, и его продукция в этих случаях стимулируется АКТГ, подчиняясь физиологическому ритму секреции последнего (наиболее высока в 8 часов утра и снижается в течение последующих 4 часов). При ИГА содержание АП в 8 часов утра несколько ниже, но возрастает после вставания. Наконец, АПА продуцируют большое количество 18-гидроксикортикостерона; его уровень > 100 нг% отмечается только при АПА и ПГН.
20. Почему важно отличать АПА от ИГА?
АПА требует хирургической резекции пораженного надпочечника, тогда как при ИГА обычно используют медикаментозное лечение.
21. Помогают ли КТ или МРТ дифференциальной диагностике?
Оба этих метода в той или иной степени способствуют выяснению причины первичного гиперальдостеронизма. Крупные АПА можно обнаружить с помощью КТ высокого разрешения; иногда выявляются аденомы даже меньше 5 мм. В настоящее время для выявления АПА используют и МРТ, но это исследование обходится дороже и требует более длительного сканирования. Оба метода выявляют АПА до операции с точностью 70-85%. Ни один из них не позволяет отличить небольшие АПА от ИГА. Рак надпочечников (редкая причина гиперальдостеронизма) легко идентифицируется обоими методами.
22. Существуют ли другие возможности обнаружения АПА при отрицательных результатах КТ или МРТ?
Да. Для этого используют определение гормонов в крови, оттекающей от надпочечников. Катетеризируют левую и правую надпочечниковые вены и нижнюю полую вену и определяют уровень АП в полученных пробах крови. Одновременно определяют уровень кортизола после введения тетракозактида (синтетического аналога АКТГ). Нормальная концентрация АП в надпочечниковой вене составляет 100-400 нг%, тогда как при АПА этот показатель может достигать 1000-10000 нг%. Отношение АП/кортизол на стороне поражения всегда более, чем в 14 раз, превышает таковое на стороне нормального надпочечника. Уровень кортизола определяют, чтобы убедиться в правильности катетеризации надпочечниковых вен.
