Бета-баокаторы не рекомендуются пожилым больным с артериальной гипертензией: правда или ложь?
В 1988 г. Messerly и соавт. /19/ на основе мета-анализа заключили, что это положение является верным. Однако он включал плохо контролируемое клиническое испытание с участием пожилых больных /20/. В главе 9 приведены доказательства того, что это утверждение ложно. Споры о применении (b-блокаторов при гипертензии, включая правильное использование у пожилых пациентов, полностью обсуждаются в главах 8 и 9, где также приведены алгоритмы, указывающие, с какого препарата лучше всего начать терапию в зависимости от возраста и этнической принадлежности больного.
Бета-блокаторы вызывают диабет: правда или ложь?
Рассмотрим небольшой предполагаемый риск увеличения частоты развития сахарного диабета 2-го типа при применении (b-блокаторов у больных с артериальной гипертензией. Возможно, что секреция инсулина является частично опосредованной. Секреция инсулина, стимулированная препаратами сульфонилмочевины, частично Ингибируется (b-блокаторами /21/. Однако при комбинировании (3-блокаторов с этими препаратами нет клинических признаков значительного нарушения контроля гликемии. Длительное назначение (b-блокаторов может увеличить концентрацию глюкозы в крови приблизительно на 0,2-0,5 ммоль/л (3-9 мг/дл), как было показано в РКИ с наблюдением больных в течение 5 лет.
В исследовании ASCOT-BPLA /16/ исходный уровень глюкозы при применении схем с амлодипином и атенололом составлял 6,24 и 6,4 ммоль/л соответственно. Спустя 5 лет уровень глюкозы для схемы с атенололом был на 0,2 ммоль/л выше, чем в группе амлодипина. Без четкого подтверждения диабетического статуса исследователи заявляли, что b-блокаторы вызывают 30% увеличение риска развития сахарного диабета.
- Диагноз сахарного диабета не был подтвержден результатами определения уровня глюкозы (2 ч).
- Удивительно, что такой уважаемый журнал, как The Lancet, согласился напечатать эти ошибочные выводы.
- Врачей, которые неправильно ставят диагноз сахарного диабета, нельзя считать квалифицированными специалистами.
В самом продолжительном (9 лет) исследовании диабетиков UKPDS /22/ было обследовано 1148 пациентов, имеющих сахарный диабет 2-го типа и артериальную гипертензию, на предмет определения того, имеет ли строгий контроль АД b-блокаторами либо ингибиторами АПФ специфические преимущества или недостатки в отношении предотвращения макро- и ми- крососудистых осложнений диабета. Спустя 9 лет снижение АД с помощью каптоприла и атенолола оказалось одинаково эффективным для уменьшения частоты основных осложнений диабета. Содержание гликозилированного гемоглобина после 4 лет исследования оказалось одинаковым в обеих группах (атенолол — 8,4%, каптоприл — 8,3%; см. главы 9 и 22).
Gress с соавт. провели проспективное исследование 12 550 больных 45-64 лет, не имеющих сахарного диабета /23/. Начальное обследование больных включало оценку применяемых медицинских препаратов. Спустя 3 и 6 лет оценивалась частота возникновения сахарного диабета 2-го типа путем исследования сахара крови натощак. Больные с артериальной гипертензией, получавшие (3-блокаторы, имели риск развития диабета на 28% выше.
- Не уточнена разница между диагнозом сахарного диабета и незначительным снижением толерантности к глюкозе. Таким образом, этот анализ является некорректным.
Padwal с коллегами проанализировали взаимосвязь антигипертензивной терапии и частоты сахарного диабета 2-го типа /24/. Данные наиболее серьезных исследований указывают на то, что частота сахарного диабета не изменяется или повышается при использовании (3-блокаторов и тиазидных диуретиков и не изменяется или снижается при использовании ингибиторов АПФ и антагонистов кальция.
- Авторы заключили, что имеющиеся данные не позволяют сделать окончательные выводы из-за некорректной методологии ряда нерандомизированных исследований крови 6,4-7,4 моль/л (115-133 мг/дл) без дальнейшего подтверждения диагноза.
- Остается неясным, снижают ли ингибиторы АПФ риск развития сахарного диабета и повышает ли длительное применение b-блокаторов и диуретиков содержание глюкозы в крови на 0,2-0,5 ммоль/л (3-9 мг/дл).
- У некоторых больных с преддиабетом или диабетом 2-го типа в семье применение p-блокаторов и диуретиков со временем приводит к развитию сахарного диабета, требующего назначения соответствующего лечения. Но это скорее обнадеживает, чем тревожит.
- Необходимо еще раз подчеркнуть, что обнаружение нарушения толерантности к глюкозе не является однозначным признаком наличия диабетического состояния, b-блокаторы не вызывают сахарного диабета 2-го типа, как заявляют некоторые исследователи и известные клиницисты.
- У больных, не предрасположенных к сахарному диабету, b-блокаторы могут вызвать легкое нарушение толерантности к глюкозе, которое является доброкачественным и обратимым при прекращении приема этих препаратов.
