ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ обычно вызван полной тромботической окклюзией коронарной артерии; в этих случаях обычно проводится неотложная реперфузионная терапия. Ранняя инвазивная терапевтическая тактика также показана пациентам с острым коронарным синдромом и высоким риском дальнейшего ухудшения состояния.
Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на ЭКГ. Американский колледж кардиологии и Американская кардиологическая ассоциация опубликовали рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, по лечению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на ЭКГ. Упрощенный подход — программа "ABCDEF" — включает терапию антиагрегантами, применение р-блокаторов, нормализацию уровня холестерина, лечение диабета, физические упражнения и катамнестическое наблюдение.
а. Терапия антиагрегантами. Аспирин уменьшает летальность и риск повторного инфаркта, только на 0,2% повышая риск кровотечения. Все пациенты должны получать аспирин первоначально в дозе 162-325 мг с последующим снижением дозы до 75-160 мг/сут. При плохой переносимости аспирина назначают клопидогреля в дозе 75 мг/сут. Пациентам с низким риском развития кровотечений рекомендуется добавление клопидогреля к аспирину, и продолжение терапии на протяжении 12 месяцев. Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов — GP НЬ/Ша (в настоящее время используются следующие препараты из этой группы — абциксимаб, эптифибатид или тирофибан), должны назначаться всем пациентам, получающим лечение согласно ранней инвазивной стратегии терапии. Антикоагулянты — низкомолекулярный гепарин, особенно эноксапарин, должны назначаться с целью уменьшения ишемии. Лечение ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) должно начинаться у пациентов с диагностированным атеросклерозом, сахарным диабетом, систолической дисфункцией левого желудочка или сердечной недостаточностью, хотя эффективность и низкий риск этого метода лечения для пациента не имеют
достаточных доказательств. Блокаторы рецепторов ангиотензина могут назначаться в качестве альтернативы ингибиторам АПФ (но не в комбинации с препаратами этой группы) тем пациентам, у которых были зарегистрированы побочные эффекты при приеме ингибиторов АПФ (особенно кашель).
б. Бета-блокаторы. Р-блокаторы уменьшают тонус симпатической системы и, соответственно, нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде. Эффективность Р-блокаторов выше у пациентов с артериальной гипертензией или нарушением систолической функции левого желудочка. Если терапия
ингибиторами АПФ и Р-блокаторами не позволяет добиться достаточного эффекта, то стабилизация артериального давления на уровне 130/85 мм рт ст (или несколько ниже) для гемодинамически стабильных пациентов должна быть достигнута при помощи амлодипина.
в.Нормализация уровня холестерина. Терапия ингибиторами З-гидрокси-З-метил-глутарил коэнзим-А-редуктазы (статинами) начинается и проводится в амбулаторных условиях,
снижая уровень липопротеина С низкой плотности ниже 70 мг/дл (1,8 ммоль/л). Ниацин или фибрат следует добавлять к терапии пациентам, у которых уровень липопротеинов высокой плотности ниже 40 мг/дл (1,0 ммоль/л).
Отказ от курения значительно снижает риск развития инфаркта в будущем; рекомендуют психотерапию в сочетании с приемом бупропиона (с или без никотин заместительной терапии).
г. Лечение диабета. Терапия должна способствовать поддержанию уровня гликозилированного гемоглобина ниже 7,0%. Пищевой рацион должен быть обогащен белком, сложными углеводами, включать фрукты, овощи, орехи и цельное зерно; необходимо ограничить содержание насыщенных жиров, холестерина и соли.
е. Физические упражнения. Всем пациентам необходимо рекомендовать посильные (желательно ежедневные) занятия аэробными и силовыми упражнениями не менее 30 минут, предпочтительно в рамках программы реабилитации для пациентов кардиологического профиля.
ж. Катамнестическое наблюдение.
Тщательное катамнестическое наблюдение у терапевта рекомендуется всем пациентам в течение 1 -6 недель после выписки из стационара, с последующим регулярным посещением врача. У пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с сердечной недостаточностью, стойкой депрессией сегмента ST, почечной недостаточностью и увеличенным уровнем ферментов, в течение первого года после госпитализации повышена вероятность нарушения сердечной деятельности (в том числе развития инфаркта миокарда). В остальных случаях риск развития осложнений находится в рамках среднестатистических показателей для больных с ишемической болезнью сердца.
