Стеноз позвоночного канала
Длительно развивающиеся дегенеративные изменения межпозвонковых дисков приводят к значительным изменениям нагрузки на позвонки, фасеточные суставы, мышцы и связки позвоночника. Эти структурные изменения вызывают нестабильность позвонков, дальнейшее нарушение биомеханики позвоночника и в конечном итоге распространение патологического процесса на тела соседних позвонков. На ранней стадии развития стеноза спинномозгового канала межпозвонковое отверстие остается открытым в положении разгибания, однако при сгибании сужается. На этой стадии пациенты отмечают боль только при сгибании. Дальнейшее травматическое воздействие на корешок может привести к его адгезии, и при натяжении корешка будет возникать боль. Ре-паративные процессы, происходящие в костной ткани, будут способствовать образованию новой костной ткани, кальцификации связок, сужению отверстия позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.
При прогрессировании процесса стеноз спинномозгового канала может достичь критической величины, что приведет к развитию нейрогенной перемежающейся хромоты. Врожденный стеноз позвоночного канала редко имеет выраженные клинические проявления в молодом возрасте, однако сопряжен с высоким риском развития клинически значимых нарушений в более позднем возрасте. Пациенты часто предъявляют жалобы на периодическую или постоянную боль в пояснице, которая может иррадиировать в одну или обе ноги. Боль усиливается при ходьбе и уменьшается в покое и в лежачем положении. Значительно выраженный стеноз спинномозгового канала вызывает ощущение тяжести в ногах, распространенного онемения по передней поверхности бедер и, иногда, боль. В соответствии с классическим описанием нейрогенной перемежающейся хромоты, больной ощущает боль в икрах, уменьшающуюся в покое; дистанция, которую может пройти пациент, увеличивается, когда он идет, согнувшись, наклонившись вперед, опираясь на палку или продуктовую тележку. Заболевание может носить прогрессирующий характер, но не во всех случаях. При физикальном исследовании могут выявляться (или отсутствовать) неврологические нарушения. КТ или МРТ позволяют подтвердить диагноз. На КТ лучше визуализируются элементы костной ткани, а МРТ позволяет лучше визуализировать микроструктурные элементы. Выраженный стеноз позвоночного канала может быть также вызван спондилолистезом. Источником боли становится патология диска или задней продольной связки в связи с нагрузкой на эти структуры, вызванной нестабильностью позвонков. Нестабильность тела позвонка только усугубляет клиническую картину. Рентгенологическое исследование в положении сгибания и разгибания выявляет патологические изменения, позволяющие подтвердить диагноз.
Боль при патологии фасеточных суставов
Двойные фасеточные суставы располагаются сверху и снизу каждого тела позвонка и формируют основные суставные поверхности вдоль позвонкового диска, обеспечивающие движение позвоночника. Фасеточный сустав — истинный диартроидальный сустав, имеющий суставной хрящ и синовиальную капсулу, в которой локализуется большое количество ноцицепторов. Таким образом, фасеточный сустав может служить важным источником боли, хотя диагностика поражений фасеточных суставов затруднена и подходы к диагностике этой патологии противоречивы. Несмотря на важную роль, которую играет фасеточный сустав в механике позвоночника, истинная частота боли вследствие патологии фасеточных суставов остается неизвестной. Как и в отношении всех синовиальных суставов, хроническое воспаление и повышенная нагрузка на сустав при дегенерации диска приводит к уменьшению суставной поверхности и может служить причиной появления хронической боли. Дальнейшее прогрессирование патологического процесса может привести к нарушению подвижности, подвывихам, усилению нестабильности и в конечном итоге к развитию спондилолистеза. Синовиальные кисты, вызывающие раздражение или компрессию нерва, могут послужить причиной появления корешковой боли. Кроме того, запущенное этим патологическим процессом развитие склероза может привести к стенозу межпозвонкового отверстия и даже к стенозу позвоночного канала с появлением локальной или корешковой боли. Пациенты с болью, вызванной патологией фасеточных суставов, часто отмечают неспецифическую боль в спине, которая ир-радиирует в ягодицы и распространяется вниз по ноге до коленного сустава. Боль усиливается при поворотах спины, когда больной стоит прямо, при разгибании позвоночника и в положении лежа на животе. Пальпация параверте-бральных мышц может быть болезненной. Неврологические нарушения не характерны при данной патологии. При рентгенологическом исследовании не удается обнаружить диагностически значимых изменений. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) способствует выявлению воспалитель ного процесса в области суставов. Единственный точный способ диагностики боли, связанной с патологией фасеточных суставов, — введение в суставы местных анестетиков под рентгенологическим контролем.
