Диагностическиие подходы для выявления ревматологических заболеваний, вызывающих боль в спине

Диагноз

Клинические проявления

Лабораторные признаки

Методы визуализации

Комментарии

Анки-лозиру-ющий спонди­лит

Обычно возникает у пациентов в возрасте 30-40 лет Чаще встречается у женщин, чем у мужчин; может быть ошибочно диагностирован серонегативный ревматоидный артрит Распространенное клиническое проявление — тупая диффузная боль в пояснице, иррадиирующая в ноги и в ягодицы Позднее появляется крайне вы­раженная утренняя скованность и сильная ночная боль Пациент принимает позу со слег­ка наклоненным вперед тулови­щем

90% пациентов пози­тивны по HLA-B27. Примечание: тест нельзя считать специфическим в связи с высокой рас-п ростра н е н н остью (10%) HLA-B27 по­зитивных людей в общей популяции

Рентгенологическое исследование выявляет сакроилеит. КТ крестцово-подвздошного суста­ва — более чувствительный, одна­ко менее специфический метод Сканирование костей иногда помо­гает в установлении диагноза ОФЭКТ и МРТ обладают только 50% точностью в установлении диагно­за.

На поздних стадиях заболевания обзорная рентгенография выявля­ет «бамбуковый позвоночник»

Наиболее распростра­нены серонегативные спондилоартропатии В некоторых случаях выявляются симптомы поражения перифери­ческих суставов Поздние проявления включают дыхательные нарушения и неподвиж­ность позвоночника

Псориа-

тический

артрит

Обычно наблюдается у пациентов с псориатическими изменения­ми кожи в области локтевых или коленных суставов

Специфические лабораторные тесты отсутствуют. Воз­можно повышение уровня СОЭ и выяв­ление анемии

Исключить поражение перифери­ческих суставов

Характеристики сходны с синдро­мом Рейтера

Обнаруживается у 5-7% пациентов с псориазом

Реактивные спондилоартропатии

Синдром Рейтера

Синдром Рейтера очень распространен у мужчин Обычно боль локализуется в по­ясничном отделе позвоночника и в ногах. Характерно пораже­ние кожи и слизистых оболочек в области рта, половых органов, ладоней, подошв и ногтей

Возможно повыше­ние СОЭ (однако зна­чение вариабельно). Повышение уровня лейкоцитов в сино­виальной жидкости

На КТ — воспалительные изме­нения в крестцово-подвздошных суставах

Крестцово-подвздош-ный сустав — наиболее распространенная зона локализации боли

Диагноз

Клинические проявления

Лабораторные признаки

Методы визуализации

Комментарии

Энтеро-патичес-кий артрит

Симптомы реактивного артрита в сочетании с воспалительным заболеванием кишечника

Специфические лабораторные тесты отсутствуют

Отсутствие специфических рентге­нографических тестов

Энтеропатический ар­трит — форма реактив­ного спондилита и сакроилеита

Ревма­тоидный артрит

Боль может возникать во всех отделах позвоночника в связи с развитием спондилоартропатии. Наиболее часто поражается шей­ный отдел позвоночника. В типичных случаях заболевание встречается у пациентов женско­го пола, молодого или среднего возраста.

Пациенты обычно предъявляют жалобы на утреннюю скован­ность, снижение веса, слабость и субфебрильную лихорадку

Анемия

Повышение уровня СОЭ

У 80% пациентов выявляется положи­тельный ревматоид­ный фактор Анализ синовиаль­ной жидкости вы­являет повышение уровня лейкоцитов, снижение вязкости, низкий уровень глюкозы

Обзорное рентгенографическое исследование периферических суставов

Периартикулярный отек суставов. Остеопения

В поздней стадии заболевания на уровне шейного отдела позво­ночника выявляется подвывих в атлантоаксиальном суставе и полиартритические изменения (во многих суставах)

См. текст

В первую очередь по­ражаются перифериче­ские суставы: отечность суставов, болезнен­ность и припухлость при пальпации

Течение ревматоидно­го артрита отличается значительной вариа­бельностью

Миофа-сциаль-ная боль

Региональная или локальная боль в мышцах или связках. Часто сочетается с травмой в анамнезе. ¹ Важный признак — уменьшение объема движений в конечности

Специфические лабораторные тесты отсутствуют

Отсутствие специфических радио­логических тестов

См. главу 15. Диагностическим при­знаком служит выявле­ние триггерных точек

Диагноз

Клинические проявления

Лабораторные признаки

Методы визуализации

Комментарии

Фибромиалия

Диффузная миофасциально-подобная боль

Отсутствие специфиче­ских признаков

Не оказывают помощь в диагностике

Отсутствие специфических при­знаков

Более подробная информация представлена в главе 15

Опухоли

Боль в спине выявляется у 90% паци­ентов

Боль часто имеет вялотекущий харак­тер и не уменьшается в покое. Боль достигает максимальной интен­сивности в ночное время На поздней стадии заболевания часто выявляются неврологические нару­шения

Указание на потерю веса в недавнем прошлом

Повышение СОЭ, лейко­цитов, уровня кальция и мочевой кислоты в плазме

Обнаружение парапроте-инов в плазме или моче методом электрофоре­за — метод диагностики множественной миеломы

На ранних стадиях метастазы могут не выявляться при про­ведении обзорной рентгено­графии

Сканирование костей дает по­ложительный результату 85% пациентов

МРТ может быть более точным методом диагностики, даже при нормальных результатах обзор­ной рентгенографии и сканиро­вания костей

Вероятность выявления опу­холи коррелирует с болью в пояснице, сохраняющейся более 1 месяца, указанием на злокачественную опухоль в анамнезе, возрастом старше 50 лет, отсутствием эффекта от консервативной терапии, повышением уровня СОЭ и анемией

Инфекционные заболевания

Вновь возникшая острая боль в спине у пациентов с указанием на недавно перенесенную инфекцию в анамнезе, лихорадка или сильная боль в покое

Определить уровень СОЭ при указании на инфек­цию в анамнезе, даже при отсутствии лихорадки

Изменения на рентгенографии появляются значительно позже, чем клинические проявления Метод выбора среди методов визуализации — КТ или МРТ. Исключить коллапс диска

Остеомиелит или дисцит вы­зывают характерные рентгено­логические изменения Инфекционное поражение эпидурального пространства иногда трудно диагностировать Эпидуральный абсцесс — неотложное состояние, требу­ющее хирургического лечения

Сосудистые расстройс­тва, такие как аневризма, эпидураль-ная гематома, кровоизлияние в поясничную мышцу

50% пациентов с аневризмой брюш­ной части аорты предъявляют жалобы на острую боль

Боль может иррадиировать в бедра.

Выявление признаков гемодинамиче-

ской нестабильности

Можно пропальпировать объемное

образование

Исключать эпидуральную гематому при указании на перенесенную травму в анамнезе, проведение терапии антикоагулянтами, блокаду спинно­мозгового нерва, локальную боль в спине, не уменьшающуюся в покое Кровоизлияние в поясничную мышцу со­четается с болью при разгибании бедра

Отсутствие специфиче­ских лабораторных при­знаков

Контур аневризмы может быть виден на обзорной рентгено­графии

КТ часто позволяет подтвердить диагноз

При эпидуральной гематоме методом выбора является МРТ

Эпидуральные гематомы редко вызывают боль в спине При отсутствии быстрой диа­гностики возможно необра­тимое поражение нервной системы

Диагноз

Клинические проявления

Лабораторные признаки

Методы визуализации

Комментарии

(ематологические нарушения: наследственные гемоглобинопа­тии

Указание на эти заболевания в анамнезе

Исследование фракций гемоглобина методом электрофореза

Методы визуализации могут вы­явить инфаркты костей Рентгенологические данные не позволяют подтвердить или ис­ключить наличие боли

При эпизоде острой боли часто выявляется очень мало объ­ективных симптомов

Эндокринные или метаболические

Остеопороз

Боль часто характеризуется острым дебютом (внезапным началом) и значительной интенсивностью, пос­тепенно уменьшаясь в течение не­скольких месяцев Спонтанное появление боли в 46% всех случаев

Нетяжелая травма у 36% пациентов. Выявляется у женщин в постклимак­терическом периоде и у пациентов с наследственными нарушениями

Специфические анализы крови отсутствуют

Рентгенологические признаки переломов

Сканирование костей для опре­деления давности переломов. Различные подходы (методы) к диагностике остеопороза

Демографические факторы риска, в анамнезе курение, употребление алкоголя, нарушение питания и прием лекарственных средств (вызы­вающих остеопороз)

Болезнь Педжета

Пациенты редко испытывают боль

Повышение уровня ще­лочной фосфатазы

Характерные изменения на об­зорной рентгенографии черепа или длинных костей

Возможны семейные формы. Лечение может включать каль-цитонин или бисфосфонаты у пациентов с симптоматиче­скими проявлениями заболе­вания

Отраженная боль

Анамнез, указывающий на наличие колик, болей, сочетающихся с менстру­альным циклом, атипичные случаи. Указания на заболевания внутренних органов в анамнезе

Проведение лаборатор­ных методов диагностики, позволяющих выявить отраженную боль в спине

Применение рентгенологиче­ских методов исследования для диагностики заболеваний вну­тренних органов, вызывающих отраженную боль в спине

Колики редко становятся при­чиной боли в спине

Механические причины боли в спине

Усиление боли при изменении положе­ния тела, приводящего к повышению нагрузки на позвоночник (например, положение сидя) при сохранении одной позы в течение длительного времени, растяжение поврежденных тканей Выявление усиления боли при опреде­ленных движениях

Лабораторные тесты обычно не оказывают помощь в диагностике, однако помогают исклю­чить другие причины боли

Обзорная рентгенография не оказывает существенную по­мощь в диагностике. MPT и другие методы исследова­ния могут выявить изменения, которые, однако, плохо коррели­руют с этиологией боли

См. рис. 13.1.