Основными показаниями к применению ПДКВ при искусственной вентиляции легких являются предупреждение дерекрутирования нестабильных участков легких, стабилизация грудной клетки при переломах ребер, противодействие ауто-ПД KB и улучшение функции левого желудочка уменьшением пред- и постнагрузки.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
Традиционным показанием к ПДКВ служит ОРДС; при этом главной целью является восстановление ФОБ. На ранней стадии ОРДС кривая давление-объем характеризуется наличием нижней точки перегиба и выраженным гистерезисом. Приложение ПДКВ 10-20 см вод. ст. устраняет нижний перегиб и уменьшает гистерезис. На более поздних стадиях ОРДС наблюдается выраженная пролиферация фиброзной ткани, при этом происходит исчезновение нижнего перегиба и уменьшается объем легких, поэтому для поддержания оксигенации требуется приложение ПДКВ 8-10 см вод. ст. Вообще, применение ПДКВ 10-20 см вод. ст. показано на ранних стадиях ОРДС для предупреждения дерекрутирования.
Травма груди
ПДКВ в этом случае показано для стабилизации грудной клетки и профилактики ее парадоксального движения в области переломов. При отсутствии ОРДС показано применение ПДКВ величиной 5-10 см.вод. ст., если легкие герметичны и гемодинамика больного стабильна. Однако эти рекомендации несколько условны, и ПДКВ может не требоваться, если оксигенация достаточна и без него.
Показания к применению ПДКВ
- Острый респираторный дистресс-синдром
- Травма груди
- Послеоперационный ателектаз Кардиогенный отек легких Искусственные дыхательные пути Ауго-ПДКВ
- Послеоперационный ателектаз
Положительное давление в конце выдоха в данной ситуации создается в результате применения СРАР для улучшения распределения газа в участках легких с низким вентиляционно-перфузионным отношением. СРАР величиной 5-10 см вод. ст. в этих случаях применяют сеансами по 15-30 мин каждые 2-6 ч.
Кардиогенный отек легких
Кардиогенный отек легких возникает в результате повышения нагрузки на левый желудочек. Применение ПДКВ (или СРАР при самостоятельном дыхании больного) снижает пред- и постнагрузку. Использование ПДКВ или СРАР величиной 10 см вод. ст. улучшает оксйгенацию, снижает работу дыхания, увеличивает фракцию выброса левого желудочка, снижает конечно-диастолическое давление в левом желудочке и увеличивает сердечный выброс.
Искусственные дыхательные пути
Использование искусственных дыхательных путей сопровождается снижением функциональной остаточной емкости, что может ухудшить показатели газообмена. После интубации трахеи у маленьких детей применение ПДКВ величиной 3-5 см вод. ст. является стандартной практикой. При проведении ИВЛ у интубированных пациентов при отсутствии противопоказаний применяют ПДКВ величиной 5 см вод. ст. Однако большинство больных с трахеостомами адаптируются к дыханию в обход гортани, и при длительном ношении трахеостомы таким пациентам не требуется применение ПДКВ или СРАР.
Ауто-ПДКВ
Ауто-ПДКВ - это повышенное конечно-экспираторное давление, возникающее вследствие ограничения выдоха (возрастания константы времени), увеличения дыхательного объема или сокращения времени выдоха. В связи с тем что ауто-ПДКВ развивается в результате нарушений легочной механики, оно не отражается на показателях манометра респиратора, если толвко не создается задержка в конце выдоха. Величина ауто-ПДКВ, возникающего в отдельных участках легких, зависит от постоянной времени этого участка, времени выдоха и объема. Появление ауто-ШД KB вследствие ограничения потока при самостоятельном дыхании сопровождается увеличением работы дыхания. При спонтанном дыхании выявить ауто-ПДКВ трудно, и первым сигналом о его возникновении служит неспособность больного запускать вдох респиратора. Применение в этой ситуации ПДКВ величиной около 80 % от величины ауто-ПДКВ противодействует нарастанию ауто-ПДКВ, уменьшает величину усилия, требуемую для запуска аппаратного вдоха и при этом может не увеличивать общую величину ПДКВ (ПДКВ + ауто-ПДКВ). У больных, испытывающих трудности с запуском вспомогательного вдоха, ПДКВ можно постепенно увеличивать до тех пор, когда частота аппаратных вдохов не сравняется с частотой дыхания больного. При адекватном уровне ПДКВ частота дыхания больного обычно снижается и исчезают признаки сердечно-легочной перегрузки. Стоит иметь в виду, что внешнее ПДКВ противодействует ауто-ПДКВ, обусловленному ограничением потока (динамическим закрытием дыхательных путей). Однако ПДКВ не влияет на величину ауто-ПДКВ, обусловленного фиксированной обструкцией дыхательных путей или большим минутным объемом вентиляции. При ИВЛ, управляемой по объему, если применение ПДКВ сопровождается увеличением общего ПДКВ, то возрастают величины пикового инспираторного давления и давления плато. При ИВЛ, управляемой по давлению, увеличение общего ПДКВ сопровождаения уменьшением дыхательного объема. Если при изменении ПДКВ не изменяется пиковое давление в дыхательных путях (при ИВЛ, управляемой по объему) или не изменяется дыхательный объем (при ИВЛ, управляемой по давлению), значит, имеет место ауто-ПДКВ.
