Степень влияния ПДКВ на сердечно-сосудистую систему зависит от величины ПДКВ, растяжимости дыхательной системы и состояния сердечно-сосудистой системы. ПДКВ повышает среднее давление в дыхательных путях и среднее внутригруд-ное давление, что может привести к уменьшению венозного возврата и сердечного выброса. ПДКВ оказывает выраженное влияние на сердечный выброс в ситуациях, когда растяжимость легких высока, растяжимость грудной клетки низка, а сердечный резерв мал. При высоком уровне ПДКВ снижается предиагрузка правого желудочка. Кроме того, при высоком ПДКВ повышается постиагрузка правого желудочка (возрастает сопротивление сосудов малого круга), вследствие чего увеличивается ко-нечно-диастолический объем, уменьшается фракция выброса, и смещается влево межжелудочковая перегородка. Все это в сочетании со снижением трансперикар-диального градиента давления ведет к ограничению растяжимости левого желудочка, уменьшению конечно-диастолического объема левого желудочка и снижению ударного объема. Таким образом, ПДКВ влияет на давление как в малом, так и в большом круге кровообращения. Поскольку ПДКВ увеличивает околосердечное давление, постнагрузка левого желудочка уменьшается. Если на фоне ПДКВ сохраняется нормальный кровоток, сосудистое давление остается неизменным или повышается. Однако при сниженной легочной перфузии сосудистое давление на фоне ПДКВ, как правило, снижается. В результате страдают сердечный выброс, артериальное давление, диурез и оксигенация тканей. Таким образом, ПДКВ, несмотря на улучшение оксигенации артериальной крови, может привести к ухудшению оксигенации тканей.
Внутричерепное давление
ПДКВ уменьшает венозный возврат и тем самым способствует повышению внутричерепного давления. При нормальном исходном внутричерепном давлении это явление не имеет клинического значения. Эффект ПДКВ можно нивелировать, если поднять голову больного на высоту, превышающую уровень ПДКВ. Пациентам с подозрением на внутричерепную гипертензию назначать ПДКВ следует с большой осторожностью.
Баротравма
Для развития баротравмы требуется наличие трех факторов: заболевания легких, избыточного их растяжения и высокого внутрилегочного давления. Основным показанием к назначению ПДКВ является острое повреждение легких, то есть первый из перечисленных факторов. Следовательно, та степень избыточного растяжения легких, которая достигается при данном уровне ПДКВ, оказывает исключительно важное влияние на вероятность баротравмы. Поскольку острое повреждение легких проявляется негомогенными поражениями, то избыточное растяжение отдельные участков легких может происходить при любом уровне ПДКВ. Следовательно, при проведении ИВЛ с ПДКВ необходимо тщательно следить за состоянием больного, чтобы не пропустить баротравму, а величина ПДКВ должна быть минимально достаточной для достижения тех лечебных целей, ради которых оно используется. Правда, баротравма обычно возникает при высоких значениях давления в конце вдоха, но чем выше ПДКВ, тем выше, как правило, оказывается конечно-инспиратор-ное давление.
