Лечение повреждений прямой кишки

Основу лечения повреждений прямой кишки мирного времени состав­ляют колостомия и дренирование области повреждения. Реже прово­дят сифонные клизмы. В связи с тем что повреждения прямой кишки в мирное время встречаются редко, единого мнения об оптимальных ме­тодах колостомии и дренирования, о роли сифонных клизм и необхо­димости ушивания ее дефектов нет.

Независимо от методики колостомии необходимо полностью ис­ключить попадание кишечного содержимого в прямую кишку. При двуствольной колостоме это возможно в тех случаях, когда: 1) шпора (общая стенка между приводящим и отводящим отделами кишки) на­ходится выше уровня кожи; 2) кишечная стенка рассечена в продоль­ном направлении; 3) края кишечной стенки сразу подшиты к краям ко­жи. Преимущества двуствольной колостомы заключаются в быстроте выполнения и легкости закрытия.

Операция Хартманна показана при обширных повреждениях пря­мой кишки. При разрушении значительной части кишечной стенки, когда устранение дефекта слишком сложно или сопряжено с высоким риском несостоятельности кишечного шва, прямую кишку пересекают на уровне повреждения. Дистальный конец кишки ушивают наглухо и накладывают одноствольную колостому. Последующий реконструк­тивный этап возможен, даже если длина дистального отдела прямой кишки всего несколько сантиметров.

Необходимость дренирования при внебрюшинных повреждениях прямой кишки хорошо обоснована. В идеале дренажи следует распола­гать как можно ближе к повреждению, избегая непосредственного контакта со швами. Внутрибрюшинные повреждения прямой кишки не требуют дренирования.

Результаты лечения повреждений прямой кишки

Единого мнения о том, какой метод дренирования (дренаж Пенро-уза, активное дренирование и т. д.) лучше выбрать, нет. Большинство авторов рекомендуют дренажи Пенроуза, поскольку они удобны для больных, при введении в пресакральную область обеспечивают надеж­ное пассивное дренирование и недороги. С успехом применяют и ак­тивное дренирование. Дренажи обычно удаляют, когда отделяемое ста­новится серозным* а его объем минимальным. Это происходит обычно на 4—7-е сутки после вмешательства.

Все внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения прямой киш-, случайно возникшие при вмешательствах на соседних органах, должны быть устранены. Мы предпочитаем ушивать их однорядным непрерывным швом полипропиленом 3/0. Не выявленные во время хирургического вмешательства внебрюшинные повреждения ушивают не всегда. На основании накопленного опыта можно сказать, что ббльшую часть открытых внебрюшинных повреждений мирного вре­мени ушивать не следует. Если обнаружено обширное повреждение кишечной стенки, которое, по мнению хирурга, требует хирургическо­го лечения, следует выполнить операцию Хартманна. Нет единого мнения и о необходимости микроклизм в дистальный отдел прямой кишки.

Лечение повреждений прямой кишки планируют индивидуально в зависимости от их тяжести. Если внутрибрюшинное повреждение обу­словлено воздействием повреждающего объекта, обладающего низкой энергией, его ушивают, не накладывая колостому. Если повреждение нанесено повреждающим объектом, обладающим высокой энергией, и сопровождается значительным дефектом кишечной стенки, лучше вы­полнить операцию Хартманна. При изолированных внутрибрюшин-ных повреждениях прямой кишки дренирование брюшной полости не проводят. При небольших внебрюшинных повреждениях без дефекта или с незначительным дефектом кишечной стенки выполняют только колостомию и дренирование. При более значительных дефектах пря­мую кишку мобилизуют, удаляют нежизнеспособные ткани, ушивают повреждения, если это возможно, накладывают колостому и выполня­ют дренирование через промежность.

Если повреждение локализуется в труднодоступном участке прямой кишки, не стоит тратить время на его ушивание. Главное в этом случае полноценное дренирование с соблюдением перечисленных выше принципов. Его можно дополнить сифонными клизмами. При вне­брюшинных повреждениях прямой кишки, обусловленных возденетвием повреждающего объекта, обладающего крайне высокой энерги­ей, а также при значительном дефекте кишечной стенки целесообраз­но выполнить операцию Хартманна. Если удалены все поврежденные участки и нежизнеспособные ткани, дренирование можно не прово­дить. В редких случаях, когда при травме разрушены дистальный отдел прямой кишки или сфинктеры заднего прохода либо когда после опе­рации развился некроз дистального отдела прямой кишки, возникает необходимость брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Добавить комментарий