Повреждения прямой кишки во многом сходны с повреждениями ободочной. Однако некоторые существенные анатомические особенности прямой кишки объясняют различную тактику хирургического лечения повреждений этих отделов толстой кишки. Во-первых, примерно две трети прямой кишки расположены забрюшинно и не могут быть перемещены в брюшную полость. Во-вторых, бблыпая часть прямой кишки окружена костями таза, что затрудняет доступ при ее внебрюшин-ных повреждениях. В-третьих, доступ к стенкам прямой кишки возможен через задний проход. Это влияет как на патогенез ее повреждений, так и на их диагностику. Указанные анатомические особенности объясняют трудности ушивания внебрюшинных повреждений прямой кишки. В этих случаях приходится выполнять тот или иной вариант резекции прямой кишки, колостомию и при необходимости дренирование области повреждения.
Согласно последним данным из городских травматологических центров, примерно 80% повреждений прямой кишки обусловлены огнестрельными ранениями, 10% — закрытой травмой, примерно 6% — травматическим воздействием через задний проход.
Диагностика
О повреждении прямой кишки следует думать у любого больного с огнестрельным ранением живота, ягодичной области, промежности или верхней части бедра либо колотой раной ягодичной области, промежности или нижних отделов живота. Повреждения прямой кишки исключают при жалобах на боль внизу живота и в нижних отделах спины при наличии в анамнезе любых вмешательств на прямой кишке и заднем проходе или анальных половых сношений.
Всем больным с подозрением на повреждение прямой кишки показано пальцевое ректальное исследование. При обнаружении крови следует думать о повреждении прямой кишки и провести дополнительные исследования. То же касается положительного результата исследования кала на скрытую кровь (гваяковая проба). Необходимо помнить, что отрицательный результат этих исследований не исключает повреждения прямой кишки. Иногда дефект кишечной стенки определяется при пальцевом ректальном исследовании.
При подозрении на повреждение прямой кишки выполняют ректоро-маноскопию. Невозможность выполнять команды, наличие крови и кала в прямой кишке затрудняют исследование. Если имеются другие показания к экстренному хирургическому вмешательству, рекгоромано-скопию можно выполнить под общей анестезией. При нестабильной гемодинамике ректороманоскопию до хирургического вмешательства не проводят. В этом случае повреждение прямой кишки исключают после остановки кровотечения. Для этого может быть целесообразно временно закрыть брюшную полость и изменить положение больного так, чтобы было удобно выполнить ректороманоскопию. Хотя сочетание пальцевого ректального исследования и ректороманоскопии повышает точность диагностики, отсутствие патологии при обоих исследованиях не исключает повреждения. В сомнительных случаях проводят ирриго-скопию с водорастворимым рентгеноконтрастным средством, хотя на практике к этому исследованию прибегают редко.
