Повреждения ободочной кишки легко выявляют при лапаротомии. В редких случаях, когда при открытом повреждении боковых отделов живота явных признаков повреждения органов брюшной полости нет, показана ирритоскопия с водорастворимым рентгеноконтрастным средством или КТ живота с контрастированием (рентгеноконтрастное средство вводят в/в, внутрь и ректально). При закрытой травме живота повреждения ободочной кишки в большинстве случаев значительные, и их диагностика не представляет трудностей.
Лечение
При повреждениях ободочной кишки возможны три хирургических вмешательства: первичное устранение дефекта, кол остом ия и ушивание повреждения с экстраперитонизацией кишечного шва. Первичное устранение дефекта подразумевает ушивание повреждения или резекцию ободочной кишки с наложением анастомоза между подвздошной и ободочной кишкой или между участками ободочной кишки.
При повреждениях ободочной кишки в разное время выполняли разные варианты колостомии. Можно вывести на переднюю брюшную стенку поврежденный участок кишки. Преимущества данного метода заключаются в том, что он позволяет избежать резекции ободочной кишки, предотвращает загрязнение брюшной полости кишечным содержимым и быстр в выполнении. К недостаткам экстраперитониза-ции повреждения относится невозможность или нежелательность выполнения такого вмешательства на определенных участках ободочной кишки (слепая, восходящая и нисходящая ободочная кишка). Еще один вариант колостомии — наложение двуствольной колостомы про-ксимальнее ушитого дефекта или анастомоза, не исключающей, однако, несостоятельности кишечного шва. В последнее время, если у больного с травмой приходится прибегать к колостомии, чаще всего выполняют резекцию поврежденного участка кишки и накладывают одноствольную колостому или, реже, илеостому. Необходимость в илеостомии возникает редко, поскольку наложение анастомоза между ободочной и подвздошной кишкой характеризуется хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Кроме того, илеостомия вызывает водно-электролитные нарушения.
Ушивание дефекта ободочной кишки и экстраперитонизация кишечного шва — это временное выведение кишечного шва на переднюю брюшную стенку как при наложении двуствольной колостомы. Если швы остаются состоятельными в течение 10 сут, кишку погружают обратно в брюшную полость. При несостоятельности швов экстраперитонизиро-ванное повреждение становится колостомой. К сожалению, всем больным, прооперированным данным способом, требуется повторное хирургическое вмешательство — либо погружение зажившей кишки в брюшную полость, либо закрытие колостомы. В связи с этим отданного метода лечения повреждений ободочной кишки практически отказались.
В настоящее время почти во всех крупных травматологических центрах предпочитают первичное устранение дефекта оболочной кишки, а ушивание повреждений и резекция ободочной кишки с наложением анастомоза — самые частые хирургические вмешательства при повреждениях этого органа. Однако когда можно безопасно выполнять их, пока не известно. Этой проблеме посвящены многочисленные исследования. Их авторы изучали факторы риска несостоятельности кишечного шва и разрабатывали различные количественные системы его оценки. К сожалению, эти системы позволяют предсказать неблагоприятный прогноз, но не учитывают метод лечения. Проведено четыре рандомизированных исследования, в которых изучали исходы первичного устранения дефекта и колостомии, результаты которых оказались сравнимы (табл. ЗОЛ). Они подтвердили данные проспективных и ретроспективных исследований, проведенных ранее, в которых отмечено повышение риска инфекционных осложнений при колостомии. Эти исследования четко продемонстрировали, что первичное устранение дефекта ободочной кишки столь же безопасно или даже безопаснее колостомии.
Только в одном исследовании была предпринята попытка установить, как часто можно безопасно устранять дефекты ободочной кишки во время первого хирургического вмешательства. Эта работа проведена в 1989 г. S. М. George и соавт. В первой части исследования всем больным с обширными повреждениями ободочной кишки, требовавшими резекции, выполняли колостомию. В остальных случаях ушивали повреждения. Во второй части исследования всем больным выполняли первичное устранение дефекта ободочной кишки (ушивание либо резекцию и наложение анастомоза). В результате у 95 из 102 больных (93%) дефект ободочной кишки был устранен первично. Несостоятельность кишечного шва отмечена только у одного больного. Спустя 4 года эта же группа исследователей выделила группу больных с повреждениями ободочной кишки, требующими резекции органа, у которых имеется крайне высокий риск несостоятельности анастомоза. Это больные, которым проведено массивное переливание компонентов крови, а также больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. При наличии обоих факторов риска вероятность несостоятельности анастомоза достигает 42%. Мы согласны с авторами этого исследования, что массивное кровотечение, особенно если оно потребовало этапного лечения тяжелой травмы, является относительным противопоказанием к наложению анастомоза. Возникающий при этом отек тканей затрудняет наложение кишечного шва и способствует натяжению тканей в зоне анастомоза, что может приводить к непредсказуемым последствиям. Таким больным при повторном хирургическом вмешательстве, выполняемом после коррекции основных физиологических показателей, следует выполнять колостомию.
