Тактика хирургического лечения повреждений диафрагмы. Ранний период после травмы

В Университете Южной Калифорнии проведено проспективное ис­следование эффективности лапароскопии в диагностике повреждении диафрагмы и частоты бессимптомных повреждений диафрагмы при открытых повреждениях левой половины груди и живота. В исследова­ние включали всех больных с открытыми повреждениями этой локали­зации, поступивших в стационар за определенный промежуток време­ни (всего 119). Им проводили физикальное исследование, рентгено­графию грудной клетки и лапароскопию. Полностью обследованы 107 больных: SO больным потребовалась экстренная лапаротомия, 57 больным выполнена лапароскопия. Частота повреждений диафраг­мы составила 42%, при огнестрельных ранах — 59%, при колотых — 32%. Интересно, что из 45 больных с повреждениями диафрагмы у 31% отсутствовала болезненность при пальпации живота, у 40% не было па­тологии при рентгенографии грудной клетки, у 49% наблюдался гемо-пневмоторакс. Клинические проявления повреждения диафрагмы от­сутствовали у 15 из 57 (26%) больных, которым выполнена лапароско­пия. Авторы указали на высокую частоту повреждений диафрагмы при открытых повреждениях левой половины груди и живота и отметили, что физикальное исследование и рентгенография грудной клетки не позволяют исключить бессимптомные повреждения диафрагмы.

Возможно, единственный метод, позволяющий достоверно исклю­чить повреждение диафрагмы в трудных случаях, — это диагностиче­ская лапаротомия.

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Тактика хирургического лечения повреждений диафрагмы зависит от срока их выявления после травмы.

Ранний период после травмы

Выявление повреждения диафрагмы или подозрение на него является показанием к экстренной лапаротомии или торакотомии. Не следует с силой вводить назогастральный зонд, поскольку при перемещении же­лудка в левую половину грудной полости пищеводно-желудочный пе­реход деформируется и при введении зонда возможно ятрогенное по­вреждение пищевода или желудка. Если выявлена травматическая диа-фрагмальная грыжа, дренирование плевральной полости, даже конт-ралатеральной, не проводят. После необходимых реанимационных ме­роприятий больного переводят в операционную и укладывают на опе­рационной стол в положении лежа на спине. В подавляющем боль­шинстве случаев при повреждениях диафрагмы в раннем периоде по­сле травмы выполняют лапаротомию (табл. 25.2). Хирургическое вме­шательство проводят с соблюдением основных принципов хирургиче­ского лечения травмы: на первом этапе останавливают кровотечение и выявляют дефекты желудка и кишечника, приводящие к попаданию их содержимого в брюшную полость. После этого тщательно осматрива­ют диафрагму.

Чтобы осмотреть правый купол диафрагмы, необходимо рассечь сер­повидную связку и осторожно сместить печень вниз. Для осмотра ле­вого купола диафрагмы осторожно смещают вниз желудок (потягивая за большую кривизну) и селезенку. Обязательно осматривают сухо­жильный центр диафрагмы и пищеводное отверстие. Восстанавливают нормальное положение всех органов, переместившихся в грудную по­лость

Ушивают все дефекты диафрагмы. При наличии нежизнеспособных тканей, что наблюдается при ранениях, нанесенных из огнестрельного оружия высокой мощности или дробового ружья с близкого расстоя­ния, их иссекают. Останавливают кровотечение. Латеральный и меди­альный концы дефекта захватывают зажимами Эллиса. Затем накла­дывают дополнительные зажимы Эллиса на нижний и верхний края дефекта, разводят их и осматривают плевральную полость. При этом оценивают интенсивность кровотечения при сопутствующих повреж­дениях органов грудной полости, объем кровопотери и степень загряз­нения плевральной полости содержимым желудка или кишечника. Из плевральной полости удаляют кровь и загрязнения.

Шкала тяжести повреждений диафрагмы Американской ассоциа­ции хирургов-травматологов представлена в табл. 25.3. Разрывы диа­фрагмы длиной менее 2 см ушивают вертикальными матрасными шва­ми (по Холстеду). Их накладывают, отступая 1 см от краев раны. При этом при завязывании лигатур края раны выворачиваются . Мы предпочитаем использовать нерассасывающийся монофиламент-

ный шовный материал, лучше полипропилен 1/0 или толще. При по­вреждениях длиной более 2 см для укрепления накладывают второй ряд швов тем же шовным материалом (обычный обвивной шов или об-вивной шов Ревердена). После ушивания раны проверяют герметич­ность шва. Для этого увеличивают дыхательный объем, что приводит к повышению давления в плевральной полости, и оценивают движения диафрагмы. Затем операционное поле заполняют стерильным физио­логическим раствором и еще раз увеличивают дыхательный объем. Об­ращают внимание на выделение пузырьков газа и содержимого плев­ральной полости.

Таблица 25.3. Шкала тяжести повреждений диафрагмы Американской ассоциации хирургов-травматологов

Если повреждение диафрагмы выявлено при лапароскопии и отсут­ствуют другие повреждения, требующие выполнения лапаротомии или торакотомии, следует попытаться устранить дефект лапароскопиче­ским доступом. Особого внимания требует ушивание повреждений в области сухожильного центра. Следует избегать случайного поврежде­ния прилежащей к этой области диафрагмальной поверхности сердца.

При значительном загрязнении плевральной полости вместо расши­рения дефекта диафрагмы следует выполнить переднебоковую торако­томию. Это позволяет провести полноценную ревизию и санацию ип-силатеральной половины грудной полости. Удаляют все видимые за­грязнения, затем промывают плевральную полость большим количеств вом стерильного физиологического раствора и устанавливают два дре­нажа. Для профилактики эмпиемы плевры конец одной из дренажных трубок должен находиться в реберно-диафрагмальном синусе.

Добавить комментарий