Ангиография
При открытой травме груди ангиография показана при подозрении на повреждение плечеголовного ствола, общей сонной или подключичной артерий. Для устранения повреждений разных ветвей дуги аорты используют разные оперативные доступы. Ангиография позволяет определить локализацию повреждения и необходима при планировании хирургического вмешательства. Показанием к ангиографии является близость раневого канала к ветвям дуги аорты даже в отсутствие каких-либо признаков иХ повреждения. Ангиографию можно применять также при подозрении на открытое повреждение аорты при условии стабильной гемодинамики, однако этот метод имеет свои ограничения. Отсутствие изменений при аортографии (например, если на момент исследования дефект сосудистой стенки закрыт тромбом или периваскулярной гематомой либо тень контрастированной аорты закрывает собой небольшой затек рентгеноконтрастного средства) создает ложное чувство безопасности. Чтобы избежать ошибок, обязательно проводят исследование в косых проекциях.
При закрытой травме груди риск повреждений магистральных сосудов и, следовательно, показания к ангиографии определяются следующими факторами: 1) механизмом травмы; 2) результатами физикаль-ного исследования; 3) результатами рентгенографии грудной клетки. Информативность каждого из них ограничена, поэтому показания к ангиографии определяются только при одновременном учете всех факторов. Описаны повреждения аорты, обусловленные на первый взгляд безобидными причинами, например дорожно-транспортным происшествием, произошедшим на малой скорости (менее 16 км/ч), но со срабатыванием подушек безопасности или ударом сзади между лопаток, вызвавшим смещение инородного тела пищевода.
Следует отметить, что у 50% больных с закрытым повреждением магистральных сосудов грудной полости внешние признаки травмы отсутствуют, а у 7% больных с закрытыми повреждениями аорты и ветвей ее дуги отсутствуют изменения средостения на рентгенограммах грудной клетки, выполненных при поступлении в стационар. Следовательно, ангиографию следует выполнять при наличии либо клинических, либо рентгенологических признаков, заставляющих думать о повреждении магистральных сосудов грудной полости. При наличии только клинических признаков повреждений магистральных сосудов важнейшую роль в диагностике играет настороженность врача. Нельзя переоценить роль своевременно выполненной ангиографии при наличии только клинических и в отсутствие рентгенологических признаков повреждений магистральных сосудов. Сходным образом, если рентгенография грудной клетки свидетельствует о повреждении магистральных сосудов грудной полости, ангиографию проводят даже в отсутствие патологии при физикальном исследовании. У больных, перенесших тяжелую травму, в отсутствие нестабильной гемодинамики, изменений при физикальном исследовании и рентгенографии грудной клетки последнюю повторяют через 4, 6 и 24 ч.
Ангиография остается эталонным методом лучевой диагностики при подозрении на закрытое повреждение аорты. Этот метод доступен в большинстве травматологических центров, позволяет определить локализацию повреждения и получить информацию о сосудистых аномалиях и других факторах, существенно влияющих на тактику хирургического лечения. Сейчас изучаются другие методы лучевой диагностики. Чтобы решить, смогут ли они в будущем заменить ангиографию, нужно оценить их информативность и доступность.
