I. Учет синдромов эпилепсии, вида припадков и назначение адекватного для данного случая противоэпилептического препарата.
II. На начальном этапе лечения используется монотерапия, преимуществами которой являются:
- высокая клиническая эффективность. У 70—80% больных эпилепсией удается достигнуть контроля припадков;
- возможность оценить пригодность подобранного противоэпилептического препарата для лечения конкретного больного;
- возможность индивидуального подбора максимально эффективной дозы противоэпилептического препарата, а также оптимального режима назначения;
- наличие меньшего числа побочных реакций. При этом их возникновение имеет прямую связь с применением выбранного препарата. Поэтому для устранения появившихся побочных эффектов врач либо уменьшает дозу принимаемого лекарства, либо отменяет его полностью
- исключение возможности нежелательного взаимодействия противоэпилептических средств. Например, препараты фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин и др. обладают способностью индуцировать микросомальные ферменты печени и интенсифицировать биотрансформацию (также и собственную). Карбамазепин, вальпроаты, дифенин и некоторые другие противоэпилептические препараты могут практически полностью связываться с белками плазмы крови. В результате взаимодействия с веществами, которые обладают более высокой степенью связывания с белками (например, другие противоэпилептические препараты и т. д.), может произойти их вытеснение из связи с белками крови, а также повышение свободной концентрации в крови. В результате сочетание препаратов противоэпилептической группы между собой, а также с препаратами других фармакологических групп, может привести к появлению клинически значимых взаимодействий.
III. Назначение эффективной дозы противоэпилептического препарата.
Для определения эффективной дозы терапию начинают со стандартной средней возрастной дозы, которую пациент в полном объеме начинает применять не сразу, а достигает на протяжении нескольких дней. Обычно частота приема составляет 3—4 раза в день. Когда концентрация в плазме станет равновесной, побочные эффекты будут отсутствовать, врач принимает решение о постепенном увеличении дозы противоэпи-лептического препарата до возникновения симптомов интоксикации:
- сонливости;
- седации;
- атаксии;
- диплопии;
- рвоты;
- нистагма и др.
После этого врач уменьшает дозу препарата. Симптомы интоксикации устраняются. Далее определяют уровень препарата в крови, который будет соответствовать индивидуальной терапевтической дозе определенного пациента.
По сравнению с обычными препаратами, большое преимущество имеют лекарственные формы, обладающие способностью медленного высвобождения активного вещества. Их называют р^ардные или «хроно» формы. Обычно их назначают с той же частотой приема и в той же дозе, что и обычные препараты. Результатом применения пролонгированных препаратов становится уменьшение риска побочных эффектов, стабилизация эффективности и сглаживание пиков концентрации в крови.
IV. Применение политерапии при неэффективности последовательной монотерапии.
В тех случаях, когда использование последовательной монотерапии не привело к положительной динамике, врач применяет политерапию различными противоэпилептическими препаратами. Обычно используют комбинацию противоэпилептических препаратов, обладающих разной фармакодинамикой, т. е. разным механизмом действия. Также обращают внимание на спектр действия препарата. Приоритетными становятся препараты, которые проявили наибольшую эффективность при их использовании в режиме монотерапии. Лекарственные средства, которые угнетают
когнитивные функции и обладают седативным эффек том, стараются не включать в состав комбинированной терапии. Особое внимание уделяется возможности взаимодействия между препаратами, которые были включены в состав политерапии.
V. Постепенная отмена противоэпилептических препаратов.
Отмену противоэпилептической терапии производят постепенно, в течение длительного времени. Обычно в течение 3—6 месяцев назначенные препараты начинают применять с постепенным уменьшением дозы. Если фармакотерапию отменить сразу, то существует риск развития припадков, возможно, до эпилептического статуса. Вопрос об отмене противоэпилептических препаратов обсуждается в тех случаях, когда у больного отсутствуют припадки на протяжении двух и более лет (в зависимости от формы заболевания). Часто больным приходится применять противоэпилептические препараты пожизненно.
