Предлежание плаценты

Предлежанием плаценты называется ее аномальное расположение в нижнем сегменте матки. При этом неко­торая часть плаценты располагается в области внутренне­го зева матки впе( »едп предлежащей части плода. Отдельно выделяется пограничное состояние — низкое расположе­ние плаценты, в этом случае ее нижний край находится не выше 5 см над внутренним зевом матки.

Классификации преллежания плаценты:

• центрально? —    previa centralis — плацента пол­ностью перекрывает внутренний зев матки;
• боковое — pi. previa lateralis — плацента не полно­стью перекрывает маточный зев;
• красное — pi. previa marginalia — плацента достига­ет края внутреннего зева матки;
•  редкие формы предлежания: шеечно-перешеечное и шеечное.

Вид предлежания плаценты можно определить только при большом раскрытии внутреннего зева матки. Поэто­му для врача практически имеет значения упрощенная классификация:

• полное предлежание плаценты — PI. Praevia totalis;
• частичное предлежание плаценты — PI. praevia portialis.

Причины. Предлежание плаценты может быть связа­но с травмами, состояниями и заболеваниями, сопрово­ждающимися атрофическими и дистрофическими измене­ниями эндометрия:

• многократные роды;
• аборты и диагностические выскабливания стенок матки;
• воспалительные заболевания эндометрия;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• генитальный инфантилизм;
• эндокринные нарушения;
• рубец на матке;
• аномалии строения матки;
• синдром Ашермана — внутриматочные сращения;
• фибромиома матки;
• заболевания сердечно сосудистой системы, печени, почек;
• позднее проявление протеолитической функции тро-фобласта при попадании плодного яйца в полость матки. В результате плодное яйцо смещается в область нижнего сегмента, где и прикрепляется.

Предлежание может образоваться при миграции плаценты — ее перемещения по маточной стенке по на­правлению от внутреннего зева ко дну матки на противо­положной стороне. Плацента мигрирует из менее обеспе­ченных кровью участков матки в более обеспеченные. Миграция не является механическим перемещением пла­центы, это ее сложная морфофункциональная трансфор­мация, возникающая в результате уменьшения кровоо­бращения и структурных перестроек пластов миометрия под плацентой в процессе беременности. Происходит на­рушение питания обедненных кровью (низко располо­женных) участков матки и плаценты и более активное развитие плаценты в хорошо кровоснабжаемых (верхних) отделах матки. Выявить миграцию плаценты можно при помощи ультразвукового исследования. Диагноз предле­жания плаценты ставится после 34 недель беременности.

На фоне этой патологии может быть кровотечение, причиной которого является отслойка части плаценты из-за растяжения нижнего сегмента матки в период его форми­рования (после 26—28 недель беременности). Ворсинки хориона теряют связь с базальным слоем эндометрия, на­рушается целостность межворсинчатых синусов, в ре­зультате чего возникает кровотечение.

Клиническая картина. Кровотечение может поя­виться во время беременности и во время родов. Чаще всего оно впервые возникает после 26—28 недель бере­менности среди полного покоя (часто в ночное время), но может развиться после физической нагрузки, полового акта, опорожнения кишечника, вагинального исследова­ния. При центральном предлежании плаценты чаще кро­вотечения начинаются во время беременности. Первое кровотечение обычно сопровождается незначительной кронопотерей, но иногда может быть профузным (мас­сивным). Даже при небольших повторяющихся кровопо-терях быстро разминается анемиэация беременной. При боковом предлежании плаценты кровотечение развивает­ся в конце беременности или в родах. При краевом пред­лежании или низкой плацемтации происходит кровотече­ние в родах.

Отличительной чертой кровотечения при предлежа­нии плаценты является нормальный тонус матки, при пальпации — мягкий живот.

Появляются признаки кислородного голодания плода: неправильное положение (косое, поперечное, тазовое). Если плод остается в головном предлежании, то перед ро­дами его головка располагается высоко над входом в ма­лый таз.

При появлении кровотечения предлежание плаценты необходимо различать с эрозией шейки матки, полипами шейки матки, гранулезным кольпитом, раком влагалища и шейки матки, хорионэпителиомами с метастазами во влагалище, травмами шейки матки, разрывами варикоз­ного узла, пузырным заносом, преждевременной отслой­кой нормально расположенной плаценты.

Диагностика. При вагинальном осмотре (который проводится только в условиях стационара при разверну­той операционной) через своды влагалища невозможно елить предлежащую часть плаценты, определяются тестоватая консистенция плаценты, пастозность сводов влагалища, выявляются губчатая ткань в области внут­реннего зева матки, пульсация кровеносных сосудов.

При аускультации в нижних отделах живота опреде­ляется шум плацентарных сосудов.

Диагноз подтверждается данными ультразвукового исследования. При подозрении на предлежание плаценты необходимо произвести повторные ультразвуковые ис­следования в 24—26 и 34—36 недель беременности.

По данным общего анализа крови выявляется анемия.

Анемия — это снижение числа эритроцитов в крови и/или содержания гемоглобина в них. Она связана чаще с нерациональным питанием или кровопотерями.

Лечение. Даже при подозрений на предлежание пла­центы женщину необходимо экстренно госпитализиро­вать на машине «скорой помощи» в сопровождении меди­цинского работника.

Если на момент постановки диагноза срок беремен­ность меньше 36 недель, имеются незначительные кровя­нистые выделения, то лечебная тактика консервативная. Беременной назначают строгий постельный режим, за ней необходимо интенсивное наблюдение (за состоянием гемодинамики, характером выделений из половых путей). Назначают препараты, расслабляющие матку (спазмоли­тики, р-адреномиметики — гексопреналина сульфат), внутривенно, внутрь, в виде электрофореза. Кроме того, необходимы седативные, гёпатопротекторные, антиане­мические препараты, витамины. Для улучшения маточно-плацентарного кровотока и профилактики кислородной недостаточности у плода применяют такие препараты, как эуфиллин, дипиридамол, рибоксин, аскорбиновая кисло­та, кокарбоксилаза. При истмико-цервикальной недоста­точности накладывают циркулярный шов на шейку матки. На сроке 38 недель беременности планируется родораз-решение путем кесарева сечения. Разрез на матке произ­водят не поперечно в нижнем сегменте, а в теле матки (корпоральный разрез). После отделения плаценты не­обходимо осмотреть нижний сегмент матки — если он не сокращается, то производится удаление матки. Показания для экстренного родоразрешения:

• маточное кровотечение при любой форме предлежа­ния плаценты;
• полное предлежание плаценты при начале родовой деятельности;
• неполное предлежание плаценты с одновременным неправильным положением плода в родах;
• неполное предлежание плаценты и кислородная не­достаточность у плода в родах;
• продолжающееся кровотечение после амниотомии при частичном предлежании плаценты.

В этих случаях проводят корпоральное кесарево сече­ние с интенсивной инфузионно-трансфузионной терапи­ей. Необходимо быть готовым к расширению объема опе­ративного вмешательства до удаления матки в связи с кровотечением из сосудов ее нижнего сегмента.

Показания для планового кесарева сечения (в 38 не­дель беременности):

• полное предлежание плаценты в конце беремен­ности;
• неполное предлежание плаценты и внутриутробная задержка развития плода;
• неполное предлежание плаценты и хроническое кис­лородное голодание плода;
• неполное предлежание плаценты и декомпенсиро-ванная экстрагенитальная патология.

Перед плановым кесаревым сечением беременная должна пройти курс противоанемической, антигипокси-ческой терапии. Роды через естественные родовые пути возможны при краевом предлежании плаценты, головном предлежании плода, отсутствии кровотечения (или незна­чительных кровянистых выделениях — суммарная крово-потеря не больше 50 мл), отсутствии акушерской и экс-трагенитальной патологии, анемии, признаков страдания плода. В этом случае производят раннюю амниотомию (при раскрытии шейки матки на 3—4 см) в надежде, что головка плода прижмет нижний край плаценты, что пре­пятствует развитию кровотечения. Необходимо регулярно обезболивать роженицу. Если после амниотомии кровоте­чение продолжается, это является показанием для экст­ренного кесарева сечения.

Роженица должна соблюдать строгий постельный ре­жим, персонал тщательно наблюдает за ней (за выделе­ниями из половых путей, характером родовой деятельно­сти, сердцебиением плода, состоянием гемодинамики).

Родостимуляция при предлежании плаценты противо­показана. Роды ведутся при развернутой операционной. Предварительно необходимо обеспечить доступ к куби-тальной вене. После рождения плода, не дожидаясь от­деления плаценты и выделения последа, проводят ручное вхождение в полость матки, отделение плаценты и выде­ление последа, после чего тщательно осматривают шейку матки и ушивают все имеющиеся разрывы. Роженица на­ходится под тщательным динамическим наблюдением ме­дицинского персонала с регулярным учетом кровопотери, контролем маточного тонуса и инфузионной терапией в течение 8—12 ч (так как одним из осложнений подоб­ных родов является гипотоническое маточное кровотечение в послеродовом периоде из плохо сокращающегося нижне­го сегмента матки). 2—3 раза в сутки вводят препараты, вызывающие сокращение и повышение тонуса матки.

Необходимо помнить о возможности развития крово­течения в последовом, раннем послеродовом и послеопе­рационном периодах. При суммарной и продолжающейся кровопотере более 200—400 мл необходимо оперативное лечение вплоть до удаления матки.

Для послеродового периода характерно увеличение частоты гнойно-септических инфекций у родильницы, анемии различной степени тяжести.

Добавить комментарий