Поиск по сайту
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Секреты неврологии
54. Какие пациенты являются кандидатами для хирургического лечения эпилепсии?
Показания к хирургическому лечению учитывают ряд условий. Первым и основным условием является наличие припадков, не поддающихся медикаментозной терапии. Во-вторых, должно быть очевидно, что прекращение припадков вызовет значительное улучшение состояния пациента. В-третьих, должна быть локализована эпилептогенная зона. Четвертое условие: возможный вред от хирургического вмешательства не должен быть значительным и во всяком случае меньше вреда, наносимого припадками. В целом пациенты, у которых оказались неэффективными 2 или 3 ПЭП в адекватных дозах, страдающие фокальными припадками, которые нарушают их жизнедеятельность, должны рассматриваться как кандидаты для хирургического лечения. В других случаях, например у пациентов с генерализованной эпилепсией, также могут быть эффективны некоторые хирургические методы, такие как каллозотомия.
55. В каких случаях пациенты с эпилепсией считаются «резистентными» к медикаментозной терапии?
Нет единого мнения по этому вопросу. Если припадки не прекращаются после применения 2-3 ПЭП, которые в целом считаются эффективными, вероятность достижения ремиссии при применении любого другого ПЭП составляет лишь 5-10%. Примерно в 47% случаев стойкого прекращения припадков удается добиться при назначении первого ПЭП. Еще у 13% пациентов припадки прекращаются при назначении второго ПЭП. Вероятность прекращения припадков при приеме третьего или нескольких ПЭП составляет лишь 1-3%.
56. Что такое гипнокампальный склероз? Как он диагностируется?
Гиппокампальный склероз—это частое заболевание, проявляющееся височными сложными парциальными припадками. Термин описывает патологию гиппокампа, которая включает гибель нейронов и связанный с ней глиоз. Склероз гиппокампа может быть выявлен при МРТ.
КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ; ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ И ЭПИЛЕПСИЯ
- Точная квалификация типа эпилептического припадка и по возможности определение эпилептического синдрома определяют выбор лечения
- Всем пациентам с парциальными припадками необходимо проведение МРТ
- Значительное изменение уровня противоэпилептического препарата в крови долж¥ но настораживать в отношении низкой комплаентности пациента или лекарственного взаимодействия с новым препаратом
- Наиболее частой причиной неудачи противоэпилептической терапии служат побочные эффекты противоэпилептических препаратов
- Пациенты с эпилептическими припадками, у которых терапия двумя хорошо переносимыми противоапилептичвскими препаратами в адекватных дозах была не эффективна, должны пройти обследование в эпилептологическом центре для уточнения диагноза и определения показаний к хирургическому лечениюрезистентные к терапии сложные парциальные припадки, важно идентифицировать, поскольку при этом синдроме эффективно хирургическое лечение.
57. Какие типы хирургических вмешательств применяют при эпилепсии?
Существуют три основных типа хирургических вмешательств: 1) фокальная резекция эпилептогенных зон; 2) разобщающие операции, обычно пересечение мозолистого тела (каллозотомия); 3) имплантация стимулятора. Каллозотомия показана при тяжелых генерализованных припадках, которые обычно сочетаются с атоническими или тоническими припадками, вызывающими падение. Резекция определенных зон обычно применяется при парциальных припадках, начинающихся в одной ограниченной области мозга. Новый метод лечения, одобренный FDA для рефрактерных парциальных припадков,—стимуляция блуждающего нерва. Данный метод может быть использован, если резекция не показана.
58. Насколько эффективно хирургическое лечение эпилепсии?
Височная лобэктомия приводит к прекращению больших припадков примерно у 2/3 пациентов (при этом не учитываются парциальные припадки без изменения сознания). Примерно у 10-15% пациентов улучшения не наблюдается. При экстратемпоральной неокортикальной эпилепсии хирургическое лечение приводит к устранению больших припадков примерно в половине случаев, тогда как у 15% пациентов улучшения не наблюдается. Хирургическое лечение эпилепсии приводит к улучшению качества жизни и социальных функций.
46. Что такое эпилептический статус?
Эпилептический статус—это состояние, при котором припадки непрерывно продолжаются длительное время без восстановления неврологических функций. Любой тип припадков может трансформироваться в эпилептический статус.
47. На чем основана классификация эпилептического статуса?
Один из принципов классификации эпилептического статуса—наличие или отсутствие судорог (соответственно выделяют судорожный и бессудорожный эпилептический статус). Судорожный эпилептический статус —неотложное состояние, представляющее собой статус первично или вторично генерализованных тоникоклонических припадков. Бессудорожный эпилептический статус—это статус абсансов или сложных парциальных припадков. В обоих случаях при бессудорожном статусе отсутствуют выраженные двигательные проявления, но отмечаются изменения психического статуса; иногда это состояние называют также эпилептической фугой. Статус абсансов, по-видимому, не вызывает тяжелых осложнений (за исключением возможности травмы), однако статус сложных парциальных припадков может приводить к развитию стойкого когнитивного дефицита.
48. Каковы наиболее частые причины эпилептического статуса?
1. Некомплаентность пациента или резкое прекращение приема ПЭП (самая частая причина).
- Алкогольный абстинентный синдром.
- Метаболические нарушения.
- Опухоли мозга.
- Инфаркт мозга.
- Кровоизлияние в мозг.
- Менингит.
- Неопределенные (10-15%).
49. Как лечить статус абсансов?
Для терапии статуса абсансов применяется внутривенное введение диазепама или его производных; фенитоин и барбитураты не используются. Внутривенное введение препарата вальпроевой кислоты также может быть эффективным.
50. Как лечить статус сложных парциальных припадков?
Статус сложных парциальных припадков обычно не связан с угрожающими жизни системными осложнениями, но может привести к нарушению памяти, поэтому его необходимо активно купировать—по принципам терапии судорожного статуса.
51. Как лечить судорожный эпилептический статус?
Статус генерализованных тонико-клонических припадков — неотложное состояние, и все усилия должны быть направлены на его прекращение в течение часа. Начальная терапия включает в/в введение лоразепама в дозе 0,1 мг/кг со скоростью 1-2 мг/мин. Если припадок продолжается, необходимо внутривенное введение фосфенитоина со скоростью до 150 мг/мин. Если припадок продолжается и после этого, прибегают к введению фенобарбитала или общей анестезии. Фенобарбитал может вызвать остановку дыхания, поэтому необходим предварительный перевод пациента на ИВЛ. Если пациент резистентен к фенитоину, фенобарбиталу и лоразепаму, необходима общая анестезия, предпочтительнее пропофолом. Схема лечения эпилептического статуса представлена в табл. 20.10.
52. Что такое epilepsia partialis continua? Как она лечится?
Epilepsia partialis continua (постоянная парциальная, или кожевниковская эпилепсия) представляет собой эпилептический статус простых парциальных моторных припадков, который проявляется ритмичными мышечными сокращениями в ограниченной области тела, обычно в области лица и кисти. Во время этих припадков сознание обычно полностью сохранено. Наиболее частые причины: некетотическая гипергликемия, инфаркт мозга, энцефалит, опухоли мозга. Лечение направлено на коррекцию метаболических отклонений. ПЭП обычно назначаются, однако эта форма эпилепсии часто бывает резистентна к лекарственной терапии, за исключением средств для общей анестезии.
53. Вызывает ли длительная эпилептическая активность повреждение нервной системы?
Определенные типы припадков, такие как абсансы, не имеют каких-либо серьезных последствий. В других случаях, если эпилептическая активность продолжается в течение определенного времени, происходит гибель нейронов. Гибель нейронов может быть связана с различными механизмами, например токсическим действием избытка глутамата и вхождением в клетку кальция. Поскольку длительная эпилептическая активность может вызвать гибель нейронов во время лечения статуса целесообразно проводить мониторинг ЭЭГ, особенно если пациент обездвижен за счет введения миорелаксантов. Важно предотвратить гибель нейронов, купируя статус в течение 60 минут.
44. Легко ли диагностируются эпилептические припадки в пожилом возрасте?
К сожалению, эпилептические припадки у пожилых часто либо не диагностируются или диагностируются ошибочно. В среднем от начала заболевания до установления диагноза у пациентов 59-96 лет проходит 1,7 года. Эти пациенты, как правило, не обращаются за медицинской помощью сразу после появления симптомов заболевания, но даже после первичного обследования только у 28% пожилых пациентов со сложными парциальными припадками и примерно у 50% пациентов с генерализованными припадками устанавливается верный диагноз.
45. Как изменяются фармакокинетика и фармакодинамика ПЭП в пожилом возрасте?
В пожилом возрасте ПЭП в меньшей степени связываются с белками (альбумином) плазмы, повышается объем распределения препарата и замедляется его элиминация. Повышена вероятность развития побочных эффектов ПЭП, кроме того, пожилые пациенты часто принимают препараты других групп, что повышает риск лекарственных взаимодействий. По данным недавно проведенного исследования (VA. Cooperative Study in Epilepsy), в пожилом возрасте ламотриджин и габапентин переносятся лучше, чем карбамазепин. В этой возрастной группе целесообразно более частое исследование концентрации ПЭП в крови.
41. Чем отличается влияние эстрогенов и прогестерона на эпилептические припадки?
Прогестерон снижает возбудимость нейронов коры и повышает эпилептический порог. Эстрогены оказывают противоположное воздействие.
42. Каким образом гормональные изменения предрасполагают к припадкам при катаменнальной эпилепсии?
Непосредственно перед началом менструации наблюдается быстрое падение уровня прогестерона, обладающего относительным защитным действием, причем его низкий уровень сохраняется в течение нескольких первых дней менструации. Уровень эстрогенов вновь повышается непосредственно перед овуляцией; это может также способствовать повышению частоты припадков в середине менструального цикла. Повышение уровня прогестерона, вырабатываемого желтым телом, может оказывать защитное действие.
43. Сравните ПЭП по влиянию на эффективность оральной контрацепции и тератогенности.
Так как некоторые ПЭП вызывают пороки развития нервной трубки у плода, все сексуально активные женщины детородного возраста, страдающие эпилепсией, должны ежедневно принимать фолиевую кислоту.
28. Когда следует начинать противоэпилептическую терапию?
Противоэпилептическую терапию следует начать, если клинический анализ свидетельствует о высоком риске повторения припадка в отсутствие лечения. Знание типа припадка и эпилептического синдрома могут помочь в принятии этого решения. Например, абсансы редко являются одиночными и поэтому требуют лечения, тогда как фебрильные припадки часто бывают одиночными и, соответственно, не требуют терапии. У 20—70% людей с одиночным неспровоцированным генерализованным тонико-клоническим припадком никогда не разовьется повторный припадок. В идеале этих пациентов не следует лечить.
29. У каких пациентов риск развития повторных припадков наиболее высок?
Риск повторения припадка выше при наличии очагового неврологического дефицита, задержке умственного развития, эпилептических изменениях на ЭЭГ, структурном повреждении мозга. У этих пациентов разумно начинать противоэпилептическую терапию даже после первого припадка. Если припадки вызваны курабельным заболеванием или связаны с определенным четко установленным внешним фактором, то рациональнее воздействовать на причину припадков, нежели на сами припадки; это особенно справедливо в отношении алкогольных абстинентных припадков или припадков, индуцированных лекарственными средствами.
30. Когда должна быть прекращена противоэпилептическая терапия?
Лечение должно быть прекращено, когда, по мнению врача, у пациента не возникнут припадки в отсутствие лечения. При определенных типах припадков и эпилептических синдромах со временем развиваются ремиссии. Пациенты с абсансами обычно «перерастают» свои припадки, и терапия больше не требуется.
Доброкачественная детская эпилепсия с центрально-височными пиками также проходит самопроизвольно. Недавние исследования свидетельствуют, что примерно у одной трети взрослых и одной четверти детей, не имевших припадков в течение двух лет, они возобновляются после прекращения противоэпилептйческой терапии.
31. У каких пациентов наиболее вероятно возобновление припадков после отмены противоэпилептической терапии?
Факторы риска возобновления припадков:
- Длительный период подбора эффективной терапии.
- Высокая частота припадков до достижения контроля над ними.
- Наличие неврологических нарушений.
- Задержка умственного развития.
- Сложные парциальные припадки.
- Постоянные патологические изменения на ЭЭГ.
32. Как выбирать противоэпилептические препараты (ПЭП) исходя из типа припадков?
Выбор ПЭП определяется типом припадков. По возможности должна применяться монотерапия.
Выбор ПЭП основывается не только на оценке эффективности препарата, но на анализе его возможных побочных эффектов. Фенобарбитал и примидон столь же эффективны, как фенитоин и карбамазепин, но чаще вызывают побочные эффекты. Тонические и атонические припадки часто резистентны к терапии, и вальпроаты считаются наиболее эффективными препаратами при этих типах припадков. Тонические и клонические припадки могут быть вторично генерализованными, и в этом случае могут помочь фенитоин, карбамазепин, ламотриджин, топирамат и фелба-мат
34. Как часто нужно принимать ПЭП?
Интервал между приемами препарата должен примерно соответствовать его Т1/2. Однако некоторые препараты требуют более частого приема из-за побочных эффектов пика дозы. Например, пациенты лучше переносят двукратный или трехкратный прием этосуксимида, нежели однократный. В некоторых случаях фарма-кокинетика (метаболизм препарата, Т1/2) может не соответствовать фармакодинамике (эффект препарата), и препарат принимают с интервалом, превышающим Т1/2. Например, у леветирацетама Т1/2 6-8 часов, но принимается дважды в день.
35. Каковы преимущества монотерапии?
1) В большинстве ситуаций один препарат контролирует припадки так же хорошо, как и два; 2) монотерапия предотвращает взаимодействия между проти-воэпилептическими препаратами; 3) монотерапия стоит дешевле; 4) монотерапия улучшает комплаентность (приверженность пациента лечению).
36. В какие лекарственные взаимодействия вступают ПЭП?
- Вальпроат замедляет метаболизм карбамазепина и ламотриджина
- Фелбамат, окскарбазепин, окскарбазепин замедляют метаболизм фенитои-на за счет ингибирования ферментов печени
- Другим важным механизмом взаимодействия лекарственных средств является связывание с белком. Фенитоин, вальпроат и тиагабин связываются с белками плазмы в наибольшей степени (> 90%) и могут конкурировать за участки связывания.
- Связываясь с белками плазмы, вальпроаты вытесняют фенитоин или тиагабин, что приводит к повышению уровня свободных фенитоина или тиагабина.
39. Какие лабораторные исследования должны быть выполнены у пациентов, принимающих ПЭП? Как часто их нужно проводить?
Многие ПЭП могут нарушать процессы кроветворения в костном мозге или функцию печени. В связи с этим перед началом лечения выполнить клинический анализ крови и тесты на функцию печени, чтобы оценить исходное состояние. После начального скринингового обследования обычно не требуется повторять эти исследования, если у пациента не появится соответствующая симптоматика. Исключением являются дети младшего возраста и пациенты с задержкой умственного развития, которые не могут сообщить о симптомах интоксикации. Другой особой ситуацией является применение фелбамата, который требует мониторинга состояния крови и функции печени.
/sekrety-nevrologii/1710-epilepticheskii-pripadok-epilepsiya
Новости медицины
Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...
Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.
Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.
Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.
