Бета-блокаторы не должны оставаться препаратом выбора при лечении гипертонической болезни: правда или ложь?

Это утверждение было напечатано на обложке журнала Lancet от 29 октября 2005 г. Удивительно, что этот уважаемый журнал напечатал такое ложное утверждение.

• Цитата была основана на мета-анализе Lindholm с соавт., которые за­ключили, что (b-блокаторы не должны оставаться препаратами выбора при лечении гипертонической болезни и не должны служить препа­ратами сравнения в планируемых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) /1/. К сожалению, многие эксперты в этой об­ласти подтвердили заключения этого ошибочного мета-анализа.

(b-блокаторы применялись в течение более 35 лет для лечения артери­альной гипертензии. Споры об их постоянном применении всегда играли и играют большую роль, особенно ввиду того, что на Земле более чем одному миллиарду жителей требуется терапия по поводу артериальной гипертензии. При этом существует всего четыре класса антигипертензивных препаратов: (3-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (АТ). Два других класса препаратов (а-блокаторы — доксазозин, а также пре­параты центрального действия — метилдопа, клонидин) утратили свое зна­чение при лечении артериальной гипертензии (см. обсуждение а-блокаторов в главе 8). Метилдопа продолжает использоваться при артериальной гипер­тензии, главным образом у беременных.

• Во всех 14 исследованиях, проанализированных Lindholm с коллегами, применялся (b-блокатор атенолол; в четырех исследованиях использовались комбинации атенолола, метопролола и пиндолола (табл. 9.1).

Во многих странах зарегистрировано повышение числа больных сахар­ным диабетом 2-го типа. Хорошо известно, что риск развития сердечно-сосу­дистых осложнений у больных с сахарным диабетом такой же, как у больных с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Нали­чие сахарного диабета увеличивает риск развития ишемической болезни сер­дца (ИБС) в два раза у мужчин и в четыре раза у женщин /33, 34/. В связи с этим следует соблюдать осторожность при назначении препаратов, увели­чивающих риск развития сахарного диабета 2-го типа /35/. Недавно в список таких препаратов попали (3-блокаторы и диуретики. Общепринятым стало су­ждение о том, что терапия (3-блокаторами и диуретиками вызывает небольшое увеличение риска развития сахарного диабета 2-го типа. Клиницисты должны знать, действительно ли это увеличение существует или присутствуют другие объяснения небольшому увеличению концентрации глюкозы натощак, наблю­давшемуся у некоторых больных при длительном лечении этими препаратами.

Другие объяснения следующие:

• Неправильная постановка диагноза сахарного диабета 2-го типа. Фактически во всех клинических исследованиях (рандомизиро­ванных и нерандомизированных) сахарный диабет определялся как повышение уровня глюкозы выше 126 мг/дл (7 ммоль/л). Этот кри­терий использовался и в исследовании ALLHAT, самом крупном РКИ. Я должен подчеркнуть, что показатель глюкозы крови нато­щак 7-7,9 ммоль/л у больных, получающих (3-блокатор и/или диу­ретик, даже подтвержденный при повторном исследовании, должен интерпретироваться как нарушение толерантности к глюкозе, но не как диагноз сахарного диабета. Руководства должны быть пересмо­трены теми врачами, которые хорошо разбираются в патофизиоло­гии сахарного диабета.
• Легкое обратимое нарушение толерантности к глюкозе необяза­тельно является сахарным диабетом. Когда терапия диуретиком

 У больных с артериальной гипертензией, получавших лечение |3-блокаторами, риск развития сахарного диабета был на 28% выше (HR = 1,28; 95%, 1,04-1,57) /42/. Лица с уровнем сахара выше 126 мг/дл необязательно имеют сахарный диабет 2-го типа.

• В исследовании LIFE /43/ атенолол сравнивался с лозартаном. В анализе post hoc утверждалось, что через 5 лет на 15% увеличилось количе­ство больных с сахарным диабетом.

• Однако не был установлен абсолютный прирост уровня глюкозы. Большое число больных в группе (3-блокаторов получали также диу­ретики, а частота применения диуретиков в каждой группе не указана.
• В большинстве исследований, включая LIFE, анализ post hoc пред­полагал, что повышенный риск развития сахарного диабета ограни­чивался лицами с исходно повышенным уровнем глюкозы и семей­ной предрасположенностью к сахарному диабету /44/.

• В исследовании VALUE новые случаи сахарного диабета на 25% чаще возникали у больных, получавших амлодипин, чем у получавших вал- сартан (13,1 против 16,4%; р < 0,000 01) /45/.

• В крупном РКИ STOP-2 было обследовано 6614 больных в возрасте 70-84 лет, получавших либо (3-блокатор (различные препараты), либо гипо- тиазид, либо другой новый препарат (эналаприл или лизиноприл, фелодипин или исрадипин) /7/. Через 5 лет наблюдения отличия в отношении развития осложнений и сердечно-сосудистой смертности отсутствовали.

•  Роста развития сахарного диабета при приеме (3-блокаторов, диуре­тиков и их комбинаций не отмечалось.

• В исследовании САРР /46/ обследовалось 10 985 больных (в среднем наблюдение продолжалось в течение 6,1 года). Оценивался эффект каптоприла в сравнении с диуретиками и (b-блокаторами (атенолол или метопролол).

• Отсутствовала разница в показателях общей смертности и частоте развития ИМ с летальным и нелетальным исходом.
• Однако инсульты, как с летальным, так и с нелетальным исходом, чаще возникали у больных, получавших каптоприл (189), чем у боль­ных, получавших диуретики и (3-блокаторы (148) (р = 0,044) /46/.
• Противоположные результаты отмечались в исследовании LIFE /42/. Очень важно отметить, что относительное соотношение боль­ных, получавших терапию диуретиками и (3-блокаторами, приведе­но не было.
• Лечение карведилолом сопровождалось увеличением уровня обще­го холестерина; использование метопролола увеличивало уровень триглицеридов (13%; р < 0,001), в то время как карведилол тако­го влияния не оказывал. В группе метопролола отмечалась значи­тельная прибавка больных в весе: 1,2 кг [0,2 кг] для метопролола, р < 0,001, против 0,2 кг [0,2 кг] для карведилола; р = 0,36.

Заключение

Из приведенного выше обсуждения можно сделать следующие выводы:

•  У лиц, не находящихся в состоянии преддиабета, (b-блокаторы и/или диуретики не вызывают истинного сахарного диабета.
• У больных с сахарным диабетом в семейном анамнезе или с погра­ничным уровнем глюкозы (6,5-7 ммоль/л) до начала терапии ди­уретиками и (b-блокаторами эти препараты не вызовут развития са­харного диабета, но впоследствии диабетический статус разовьется несколько раньше, чем при использовании ингибиторов АПФ/блокаторов АТ или антагонистов кальция. То, что лечение сахарного диабета в этих случаях может потребоваться раньше, — скорее обна­деживающий, чем тревожный сценарий. Неверно считать, что ком­бинация диуретика с (b-блокатором вызывает диабет. Более того, комбинированная терапия может быть продолжена, как указывают исследования ALLHAT /39, 40/ и UKPDS /40/, иногда критикуе­мые из-за небольшого числа обследованных больных.

У больных, не находящихся в состоянии преддиабета и с нормальным уровнем глюкозы, длительная терапия либо (b-блокатором, либо диуретиком, либо их комбинацией может привести к небольшому подъему уровня глюкозы, что следует интерпретировать как:

Доброкачественное обратимое нарушение толерантности к глюкозе, которое нельзя классифицировать как сахарный диабет. Фактиче­ски у всех таких больных наблюдаемый небольшой подъем уровня глюкозы исчезает при прекращении терапии.

• Отличий в значениях ОР для дигидропиридинов в сравнении с дил- тиаземом и верапамилом не получено /55, 56/.
• Наиболее важно подчеркнуть, что для амлодипина и хлорталидо- на вторичные исходы были аналогичными, но через 6 лет уровень СН для амлодипина был выше (10,2% против 7,7%; RR = 1,38; 95%, 1,25-1,52).
• В группе амлодипина риск развития СН был на 32% выше (р < 0,001) с абсолютной разницей за 6 лет 2,5%, а число госпита­лизаций по поводу ИМ, закончившихся летальным исходом, выше на 35% (р < 0,001). Более высокий уровень СН наблюдался у пожи­лых пациентов негроидной расы. Увеличение риска развития СН для ингибитора АПФ и лизиноприла составило 19% (р < 0,001).

Сомнений относительно эффективности снижения антагонистами кальция артериального давления не возникает. Однако они значительно увеличивают риск развития СН, особенно у пожилых больных и пациентов негроидной расы, по сравнению с диуретиками и p-блокаторами, что требует соблюдения мер предосторожности.

Добавить комментарий