Героин — опиоид, получаемый из морфина, основного алкалоида опийного мака (Papaver somniferum). Героин взаимодействует с опиатными рецепторами, естественными стимуляторами которых служат эндогенные опиоиды, которые действуют как медиаторы, нейромодуляторы, а также как гормоны. При героинизме возможны передозировка наркотика, аневризмы сосудов, многочисленные инфекционные осложнения. Степень очистки героина зачастую неизвестна, поэтому введение более очищенного препарата в обычной дозе может привести к угнетению дыхательного центра и летальному исходу. Как и морфин, героин вызывает вазодилатацию и снижение ОПСС. При передозировке проводят ИВЛ и вводят блокатор опиатных рецепторов налоксон, 0,4 мг в/в. При необходимости введение повторяют каждые несколько минут. У больных, длительно употребляющих героин, отмечается склероз периферических вен, по ходу вен формируются фиброзные тяжи («дорожки»). В местах привычных инъекций образуются рубцы, в местах попадания наркотика под кожу возможно изъязвление. Вследствие нарушения лимфооттока после перенесенной флегмоны может развиться лимфедема. Возможны также рубцы после перенесенных абсцессов. При наличии перечисленных выше признаков длительного употребления героина оказание ЭМП обычно затруднено из-за недоступности периферических вен и необходимости применения высоких доз наркотических анальгетиков.
Героин смешивают со стрихнином, с хинином, лидокаином, различными сахарами, тальком и крахмалом. Нередко встречается бактериальное загрязнение. Хинин может вызывать нарушение внутрисердеч-ной проводимости, аритмии, артериальную гипотонию. Стрихнин является конкурентным антагонистом глицина — тормозного медиатора ЦНС. Он вызывает стимуляцию ЦНС, чувство страха, тошноту, мышечные подергивания и спазмы, опистотонус, судороги, рабдомиолиз, миоглобинурию и ОПН. Наличие примесей является причиной таких осложнений употребления героина, как ТЭЛА, дыхательная недостаточность, а также вызванные стимуляцией ЦНС тремор, психомоторное возбуждение и судороги.
Из-за повторного использования игл и отсутствия стерилизации у инъекционных наркоманов распространены бактериальные инфекции. Их возбудителями становятся Staphylococcus spp., энтеробактерии, представители нормальной микрофлоры полости рта. При флегмоне назначают антимикробные средства, активные в отношении Staphylococcus aureus, устойчивых к метициллину, и энтеробактерии. Нередки пневмония и инфекционный эндокардит, вызванные нетипичными и устойчивыми к антимикробным средствам возбудителями. При введении наркотика в центральные вены возможны пневмоторакс, эмпиема плевры, абсцесс шеи. К развитию абсцесса может привести инфицирование гематомы передней брюшной стенки (например, гематомы влагалища прямой мышцы живота), печени или селезенки.
Повреждение сосудов инфицированными иглами служит причиной ложных и септических аневризм, а также инфицированных гематом. При введении наркотика, содержащего нерастворимые частицы, в артерию возможна эмболия ее дистальных ветвей и ишемия кровоснабжаемых ими тканей. После иссечения септической аневризмы артерии для восстановления кровоснабжения может потребоваться шунтирование. Выбор метода шунтирования определяется состоянием окружающих тканей. При необходимости выполняют атипичное шунтирование. При ложных аневризмах вен наблюдается отек (обычно в паховой области), который не исчезает при возвышенном положении конечности и после антимикробной терапии. Наиболее эффективно хирургическое лечение — перевязка и иссечение измененного участка вены. Септическая эмболия, источником которой служит септическая аневризма вены, нередко приводит к пневмонии, устойчивой к антимикробной терапии.
Наркотики и судебные иски
В последнее время оказание медицинской помощи больным с травмой осложнила еще одна проблема — широкое употребление наркотиков, особенно кокаина, больными в стационаре. О возможности употребления наркотиков следует думать при любой внезапной смерти больного с травмой в стационаре, а образцы крови, полученные во время реанимационных мероприятий, нужно подвергнуть токсикологическому исследованию. Полученные таким образом доказательства недавнего употребления наркотиков могут потребоваться для защиты медицинских работников в случае последующего судебного разбирательства.
Наркомания, травма и ВИЧ-инфекция
Наркоманы, госпитализируемые с тяжелой травмой, часто инфицированы ВИЧ. Еще один источник распространения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов — вынужденная проституция в обмен на наркотики, принявшая среди накроманок характер эпидемии. Злоупотребление содержащими наркотические анальгетики лекарственными средствами (как рецептурными, так и безрецептурными) затрудняет сердечно-легочную реанимацию, поскольку эти препараты угнетают дыхание. Хирурги-травматологи должны иметь хотя бы общее представление о действии наркотиков и проявлениях их передозировки.
Растет травматизм, связанный с торговлей наркотиками. В борьбе за прибыль торговцы наркотиками находят все новые методы их распространения, а конкуренция в этой сфере растет. Долг врача — не только лечить болезнь, но и предотвращать ее. В контексте оказания помощи больным с травмой может быть эффективна легализация части наркотиков, однако этот вопрос требует дополнительного изучения.
