ЭМП ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЕ
Алгоритм оказания медицинской помощи при травме у детей, начиная с ЭМП и заканчивая специализированной помощью, не отличается от такового у взрослых. Однако у детей с тяжелой травмой необходимо тщательно обследовать все органы, поскольку в отличие от взрослых тяжелая травма у детей чаше всего бывает множественной или сочетай ной.
Обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции легких
Начинают с вентиляции легких 100% кислородом с помощью дыхательного мешка о маской. В дальнейшем следуют схеме, представленной на рис. 42.1. Удерживая голову, шею и грудь ребенка на одной линии, выполняют интубацию трахеи. Эндотрахеальную трубку выбирают так, чтобы ее диаметр приблизительно соответствовал тол шине мизинца ребенка. Чтобы быстро определить размер инструментов, дозировку препаратов и концентрацию растворов для парентерального введения, используют ленту Брозлоу. У детей весом менее 27 кг целесообразно применять эндотрахеальные трубки без манжеток, допускающие небольшую утечку воздуха. На протяжении интубации трахеи необходимо надавливать на перстневидный хрящ гортани, чтобы временно перекрыть просвет пищевода.
Изредка при обструкции верхних дыхательных путей приходится выполнять пункционную коникотомию. В трахею вводят катетер большого диаметра (14—16 G). Коникотомия традиционным способом грудным детям и детям младшего возраста противопоказана из-за высокого риска подскл ад очного стеноза гортани.
Дыхание у грудных детей и детей младшего возраста преимущественно диафрагм ал ьное, поэтому любое ограничение подвижности диафрагмы значительно влияет на функцию внешнего дыхания. Во время плача ребенок заглатывает большое количество воздуха, который растягивает желудок и ограничивает подвижность левой половины диафрагмы. В связи с этим детям с тяжелой травмой следует вводить назогастральный зонд.
Поддержание кровообращения
За счет повышения ЧСС и периферической вазоконстрикции у детей даже с тяжелой кровопотерей в течение длительного времени может поддерживаться нормальное АД, поэтому отсутствие изменения основных физиологических показателей не должно внушать ложного чувства безопасности. Угнетение сознания и нарушение перфузии тканей свидетельствуют о гиповолемии.
Сосудистый доступ
В экстренной ситуации удобнее всего катетеризировать одну из периферических вен верхних конечностей. Лучше создать один надежный сосудистый доступ, чем несколько сомнительных. Если необходима венесекция, следует выбирать хорошо знакомую анатомическую область. Чаще всего проводят венесекцию большой подкожной вены ноги на уровне медиальной лодыжки. Создание сосудистого доступа у детей в экстренной ситуации не следует начинать с катетеризации подключичной вены.
У грудных детей и детей младшего возраста растворы и лекарственные средства можно вводить не только в/в, но и внутрикостно. Для внутрикостного введения обычно используют костномозговую полость большеберцовой кости неповрежденной ноги. В стерильных условиях вводят иглу в медиальную поверхность большеберцовой кости на 2—3 см дистальнее ее бугристости. Внутрикостно можно назначать солевые растворы, растворы глюкозы, бикарбоната натрия, компоненты крови, атропин, дофамин, адреналин, диазепам, антимикробные средства, фенитоин, суксаметония хлорид. Дозы этих препаратов при травме у детей представлены в табл. 42.1. Пункцию не проводят вблизи переломов и на участках гнойной инфекции кожи и подкожной клетчатки. Не следует повторно пунктировать одну и ту же костномозговую полость. Это приводит к утечке вводимых в нее растворов и развитию ятрогенного туннельного синдрома.
При артериальной гипотонии после создания надежного сосудистого доступа начинают быструю в/в инфузию физиологического раствора из расчета 20 мл/кг. Если АД не нормализуется, физиологический раствор вводят в той же дозе повторно и начинают инфузию эритроци-тарной массы. Показанием к переливанию эритроцитарной массы является также массивное кровотечение. В сомнительной ситуации лучше начать переливание эритроцитарной массы, чем усугублять ишемию головного мозга неправильным восполнением ОЦК.
При необходимости переливания детям нередко вводят Rh-отрица-тельную эритроцитарную массу группы 0(1). Она может содержать достаточно большое количество анти-А- и анти-В-антител, поэтому, если изначально ОЦК восполняли эритроцитарной массой этой группы, переходить на эритроцитарную массу, подобранную по системам АВО и Rh, нельзя и до стабилизации состояния следует продолжать трансфузию Rh-отрицательной эритроцитарной массы группы 0(1).
Свежезамороженная плазма позволяет компенсировать дефицит факторов свертывания крови. Для восполнения ОЦК ее использовать не следует.
