У грудных детей и детей младшего возраста легко развивается гипотермия. Снижение температуры тела сопровождается выбросом катехола-минов и дрожью, что ведет к выраженному метаболическому ацидозу. На фоне гипотермии снижается эффективность противошоковых мероприятий, повышается риск ДВС-синдрома и увеличивается продолжительность действия общих анестетиков. Во избежание гипотермии компоненты крови и все вводимые растворы следует подогревать. Во время хирургических вмешательств конечности ребенка согревают с помощью устройств для форсированного обдува, работающих в режиме нагревания. Подогретые растворы используют и для промывания полостей во время хирургических вмешательств. При этом нельзя допускать намокания операционного белья, контактирующего с кожей ребенка.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ ЧМТ
Патогенез ЧМТ включает как непосредственное механическое повреждение ткани головного мозга, так и нарушение мозгового кровотока.
Если оценка по шкале комы Глазго менее 9 баллов, показан мониторинг ВЧД. Для этого чаще всего устанавливают внутрижелудочковый катетер, который позволяет не только измерять ВЧД, но и дренировать желудочки мозга. Для начального периода тяжелой ЧМТ характерно локальное снижение мозгового кровотока. Чтобы предупредить или ограничить ишемическое повреждение ткани головного мозга, Sa2 должно быть не менее 95%, а РаС2 составлять 35—40 мм рт. ст. Следует избегать выраженной гипокапнии (РаС2 менее 25 мм рт. ст.), поскольку развивающееся при этом сужение сосудов головного мозга усугубляет ишемию. У детей до 8 лет церебральное перфузионное давление необходимо поддерживать на уровне не менее 50 мм рт. ст., у детей старше 8 лет — на уровне 60—80 мм рт. ст.
При инфузионной терапии нельзя использовать гипоосмолярные солевые растворы и растворы глюкозы во избежание перехода жидкости из сосудов в ткань мозга. Предпочтение следует отдавать физиологическому раствору. Можно применять также раствор Рингера с лактатом. Однако он содержит меньше натрия (130 мэкв/л) и при его введении труднее поддерживать нормальный уровень натрия в сыворотке.
Если церебральное перфузионное давление начинает снижаться, определяют уровень гемоглобина и исключают гиповолемию. Если уровень гемоглобина и ОЦК в норме, показаны сосудосуживающие средства. Повторяют КТ головы для исключения новых или изменения имеющихся очагов.
Если ВЧД превышает 20—25 мм рт. ст., необходимо убедиться, что внутрижелудочковый катетер функционирует нормально. Затем вводят маннитол, 0,25 г/кг в/в каждые 4—6 ч, под контролем концентрации электролитов и осмолярности плазмы. Когда осмоляр-ность плазмы превышает 310 мосм/л, введение маннитола прекращают.
Если, несмотря на проводимое лечение, ВЧД превышает 20 мм рт. ст. более 5 мин, под контролем АД в/в вводят пентобарбитал. Начальная доза этого препарата составляет 1—5 мг/кг в течение 20—30 мин, поддерживающая — 1—4 мг/кг/ч. У детей младшего возраста ЦВД контролируют с помощью центрального венозного катетера. Детям старшего возраста вводят катетер Свана—Ганца. У детей младшего возраста ЦВД должно быть на уровне 10— 12 мм рт. ст., у детей старшего возраста — не менее 10 мм рт. ст. У детей старшего возраста ДЗЛА следует поддерживать на уровне 10—15 мм рт. ст. По мере увеличения суммарной дозы пентобарбитала ухудшается сократимость миокарда и возникает вазо-дилатация, что может потребовать введения сосудосуживающих средств. Пентобарбитал может вызывать легкую гипотермию, которая не является показанием к его отмене. Лихорадка и судороги резко повышают потребность нейронов в кислороде, способствуя вторичному повреждению ткани головного мозга. Если температура тела выше 38°С, показаны парацетамол, 10 мг/кг каждые 4—6 ч, и применение устройств для форсированного обдува, работающих в режиме охлаждения, или охлаждающих матрасов.
Если наблюдались судороги, в течение 7 сут после травмы вводят противосудорожные средства — фенобарбитал или фенитоин. Детям до 1 года назначают фенобарбитал. Начальная доза составляет 10— 15 мг/кг в/в, поддерживающая — 5 мг/кг/сут в/в (суточную дозу делят на 2 введения). В более старшем возрасте применяют фенитоин. Начальная доза этого препарата — 10—20 мг/кг в в виде быстрой в/в инфузии, поддерживающая — 5 мг/кг/сут (суточную дозу делят на 2—3 введения).
Травма груди
У детей грудная клетка очень эластичная, поэтому тяжелые повреждения органов грудной полости возможны в отсутствие переломов ребер и грудины. Средостение легко смещается, и при напряженном пневмотораксе быстро развивается дыхательная недостаточность. При травме груди нередко приходится оказывать ЭМП, не имея данных ни о характере травмы, ни об исходном состоянии ребенка. При пневмо- или гемотораксе выполняют плевральную пункцию. У детей с травмой часто происходит аспирация желудочного содержимого, поэтому при любых клинических или рентгенологических признаках этого осложнения показано активное лечение.
