Переломы надколенника
Переломы надколенника обычно возникают в результате удара по нему, когда голень согнута. При смещении костных отломков нарушается функция четырехглавой мышцы бедра и разгибание голени. Для оценки функции четырехглавой мышцы бедра больного просят оторвать ногу от кровати, сгибая бедро, но не сгибая голень. При закрытых переломах надколенника без смещения, когда больной может выполнить это действие, возможно консервативное лечение. При нарушении функции четырехглавой мышцы бедра либо при вовлечении суставной поверхности надколенника проводят хирургическое лечение.
Вывихи надколенника, голени и повреждения связок коленного сустава
Вывихи могут затрагивать как бедренно-надколенниковое (вывих надколенника), так и бедренно-большеберцовое (вывих голени) сочленение.
Довольно часто встречаются вывихи надколенника. Они характерны для девушек-подростков. Надколенник в большинстве случаев смещается латерально. Вывих вправляют следующим образом: голень разгибают, бедро сгибают и смещают надколенник медиально. После вправления показана иммобилизация на 4—6 нед.
Менее распространены вывихи голени. Они возникают под действием значительной силы, однако у пожилых могут быть следствием под-скальзывания или падения. Важность своевременной диагностики вывиха голени объясняется тем, что он сопряжен со значительным повреждением связок коленного сустава, а также с риском повреждений сосудисто-нервного пучка. При обследовании больного с вывихом голени следует всегда помнить о возможности повреждения подколенной артерии и риске гангрены конечности. Вывих голени сопровождается видимой на глаз деформацией. Рентгенография подтверждает диагноз. Множественные повреждения связок коленного сустава считают эквивалентом вывиха. Они могут также сопровождаться повреждениями сосудисто-нервного пучка. Последние возможны также при сочетании повреждений связок и переломов, например при отрывных переломах. Диагноз ставят при значительной нестабильности коленного сустава более чем в одном направлении.
Вывих голени требует экстренного вправления с последующей иммобилизацией конечности. После этого регулярно оценивают кровоснабжение конечности, чувствительность и движения. При Исчезновении пульса или снижении лодыжечно-плечевого индекса до или после любых манипуляций следует думать о повреждении подколенной артерии. Если пульсовое давление в норме и имеется возможность следить за кровоснабжением дистальных отделов конечности, ангиография при нестабильности коленного сустава, по-видимому, не нужна. Временную стабилизацию коленного сустава после вправления вывиха голени рекомендуют выполнять во время любых реконструктивных вмешательств на сосудах нижней конечности. Это может быть легко и быстро выполнено с помощью наружного остеосинтеза (конструкцию крепят проксимальнее и дистальнее сустава, на бедренной и большеберцовой костях).
Переломы проксимального отдела большой берцовой кости
Переломы мыщелков большеберцовой кости обычно возникают в результате падения или удара, например бампером автомобиля при наезде на пешехода. Переломы обоих мыщелков со смещением обычно сопровождаются значительными повреждениями мягких тканей. Очень часто такие переломы возникают при воздействии менее значительной повреждающей силы на фоне остеопороза. Переломы медиального мыщелка имеют менее благоприятный прогноз, нежели переломы латерального мыщелка, и могут сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка.
Хотя для постановки диагноза обычно достаточно рентгенографии, для более подробной оценки повреждения может потребоваться КТ. При переломах проксимального отдела болылеберцовой кости без смещения показаны ранние движения в коленном суставе, отсроченная осевая нагрузка на него, ношение шарнирного коленного фиксатора. Временную иммобилизацию конечности, особенно у больных с множественной и сочетанной травмой, лучше всего проводить с помощью наружного остеосинтеза (конструкцию крепят проксимальнее и дистальнее сустава. При значительных дефектах суставных поверхностей или нестабильности коленного сустава показана открытая репозиция и фиксация костных отломков.
