Переломы диафиза бедренной кости
Переломы диафиза бедренной кости почти всегда обусловлены воздействием повреждающего объекта, обладающего высокой энергией. Открытые переломы диафиза бедренной кости редки, однако закрытые повреждения окружающих мягких тканей могут сопровождаться тяжелым ушибом мышц и кровотечением с образованием гематомы. Возможен туннельный синдром. Системные последствия перелома диафиза бедренной кости хорошо известны. Это шок, жировая эмболия и РДСВ. Раннее наложение дистракционной шины или скелетного вытяжения облегчает состояние больного и уменьшает местные и системные последствия повреждения (табл. 38.5).
Проведение остеосинтеза в раннем периоде после травмы улучшает состояние больного, делает возможной раннюю активизацию и снижает риск системных последствий перелома диафиза бедренной кости у больных с множественной и сочетанной травмой. Это вмешательство по возможности выполняют на начальном этапе хирургического лечения больного с травмой. В большинстве случаев применяют внугрикостный остеосинтез, который обычно обеспечивает надежную фиксацию костных отломков.
Относительно недавно появились сообщения о том, что детрит, образующийся при расширении костномозгового канала (жировая клетчатка, фрагменты костного мозга), может попадать в кровеносное русло. В связи с этим возникло предположение, что внутрикостный остеосинтез может повышать риск послеоперационных легочных осложнений, особенно у больных с травмой груди, а также с множественной и сочетанной травмой. Впоследствии было показано, что частота легочных осложнений после внутри костного и накостного остеосинтеза одинакова. Это заставило усомниться в клинической значимости попадания фрагментов детрита в кровеносное русло при расширении костномозгового канала. Тем не менее у больных с тяжелой травмой при переломах диафиза бедренной кости может быть целесообразно сначала выполнить временный наружный остеосинтез, а внутрикостный отложить до улучшения общего состояния (обычно по крайней мере на 4 сут). При открытом переломе диафиза бедренной кости после тщательной хирургической обработки раны в большинстве случаев возможен внутрикостный остеосинтез. Однако чем тяжелее повреждение мягких тканей, тем выше риск инфекционных осложнений. В тяжелых случаях безопаснее отложить окончательную фиксацию костных отломков до полного удаления нежизнеспособных тканей.
Переломы дистального отдела бедренной кости
Переломы дистального отдела бедренной кости часто являются внутрисуставными. Принципы лечения внутрисуставных переломов включают тщательную репозицию костных отломков с восстановлением анатомии суставной поверхности, их надежную фиксацию, обеспечивающую ранние движения в поврежденном суставе, а также отсроченную осевую нагрузку на сустав. Переломы дистального отдела бедренной кости без смещения можно лечить консервативно. При переломах со смещением, особенно с вовлечением суставной поверхности, показано хирургическое лечение. В некоторых случаях предпочтителен внутрикостный остеосинтез. В последнее время появилась методика ретроградного внутрикостного остеосинтеза, согласно которой штифт вводят через коленный сустав. Однако основным методом лечения внутрисуставных переломов дистального отдела бедренной кости со смещением по-прежнему остается остеосинтез различными пластинами. При открытых переломах можно использовать временный наружный остеосинтез (конструкцию крепят проксимальнее и дистальнее места перелома на бедренной и болыиеберцовой костях). Метод позволяет фиксировать костные отломки, является альтернативой скелетному вытяжению и значительно упрощает уход за больным, в том числе его транспортировку, на период до окончательного погружного остеосинтеза.
