Тупая травма мочевого пузыря нередко обнаруживается хирургом во время ревизии брюшной полости по поводу острого живота или гемоперитонеума. В практике неотложной хирургии чаще приходится наблюдать внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря разной степени тяжести, поэтому при позднем обращении за медицинской помощью больного с травмой мочевого пузыря часто диагностируется разлитой перитонит.
Одноэтапные операции, выполненные из лапаротомного доступа, позволяют провести ревизию брюшной полости, выявить и устранить повреждения паренхиматозных и полых органов, в том числе и мочевого пузыря. Практика показала целесообразность тактики одноэтапных оперативных вмешательств при лечении больных с сочетанным повреждением органов мочевой системы и брюшной полости. Двухэтапные оперативные вмешательства оправдывают себя при травме мочевого пузыря, сочетающейся с повреждением опорно-двигательного аппарата. Последовательность оказания оперативного пособия в этих случаях должна определяться тяжестью возникших осложнений доминирующей травмы.
Во время операции следует тщательно осмотреть слизистую оболочку всех анатомических отделов мочевого пузыря, чтобы не пропустить скрыто расположенный в нетипичном месте разрыв его стенок. Исход операции зависит от выявления всех дефектов стенки и тщательного их ушивания, адекватного дренирования мочевого пузыря (цистостома) и брюшной полости. У женщин с отсутствием перитонита, гематомы в околопузырной клетчатке, восходящей инфекции верхних мочевых путей операцию можно завершить «глухим» швом на мочевом пузыре с дренированием последнего катетером по уретре. Отметим, что отдельные авторы считают надлобковое дренирование мочевого пузыря обязательным условием операции независимо от характера травмы.
Практика показывает, что внебрюшинная травма мочевого пузыря у части больных излечивается консервативно, на фоне постоянного катетера, проведенного по уретре. Адекватный отток мочи по уретральному катетеру при одиночном внебрюшинном разрыве мочевого пузыря небольшого размера и отсутствии осложнения способствует заживлению слизистой оболочки в короткие сроки. Преимущество консервативной тактики лечения очевидно: излечение травмы мочевого пузыря достигается за короткое время пребывания больного в стационаре.
Опыт лечения больных этой категории позволяет считать, что необходимость в цистостомии возникает при позднем обращении за урологической помощью — через сутки и более после травмы («старые» разрывы, перитонит), наличии инфравезикальной обструкции, множественных разрывах стенки мочевого пузыря, когда риск появления тяжелых осложнений резко возрастает. Хирургическое лечение при травматическом разрыве мочевого пузыря должно включать тщательную ревизию всех его стенок и устранение выявленных дефектов двухрядным узловым швом. С учетом изложенного выше цистостомия у большинства (83%) больных с разрывом мочевого пузыря является обязательной. Отсутствие таких осложнений, как перитонит, околопузырная гематома, восходящая мочевая инфекция и инфравезикальная обструкция, делает целесообразным использование «глухого» шва мочевого пузыря (17% наблюдений).
Следует отметить, что выбрать рациональную тактику лечения наиболее сложно при сочетанной травме. Чаще у пострадавших травма паренхиматозных органов и скелета проявляется клиническими признаками глубокого шока. Экстренное оперативное вмешательство может усугубить тяжесть травматического шока и ухудшить состояние больных, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия необходимы для поддержания важных для жизни функций организма и поэтому имеют первостепенное значение в тактике лечения больных с сочетанной травмой, осложненной шоком. При стабильно улучшенных показателях гемодинамики, функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем вопрос о допустимости операции и объеме вмешательства должен быть решен консилиумом врачей смежных специальностей.
