Основной принцип лечения больных с открытыми повреждениями заключается в том, что любая рана, локализующаяся от уровня сосков до ягодичной складки, может сопровождаться повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если входное отверстие при огнестрельном ранении находится в любой части туловища, следует считать, что оно могло привести к повреждению внутренних ор-анов, поскольку предсказать траекторию движения пули чрезвычайно трудно. Большинство огнестрельных ранений мирного времени — это левые ранения из оружия низкой мощности. Выпускаемые из такого ружия пули легко меняют направление своего движения при столкновении с костью и даже с мягкими тканями.
В таких случаях крайне рисование считать, что раневой канал представляет собой прямую между одным и выходным отверстиями пули, поскольку она крайне редко роходит по кратчайшему пути между этими точками. Сквозными являются только треть пулевых ранений, нанесенных из оружия низко мощности. Кроме того, обычно не известны ни траектория движения пули, ни положение тела в момент ранения. Входное отверстие может быть расположено в надключичной области или в верхнем отделе груди, а раневой канал — направлен вниз и проходить сквозь диафрагму. Направление раневого канала при колотых ранах более предсказуемо. Однако следует проявлять осторожность при ревизии даже таких ран. Дефект брюшины не всегда находится в области дефекта кожи. Прежде чем повредить брюшину, острый предмет может сместиться на несколько сантиметров параллельно брюшной стенке.
Если при физикальном исследовании у больного с открытой травмой груди или живота четко определяются симптомы раздражения брюшины, показана экстренная лапаротомия. Однако во многих случаях клиническая картина не столь очевидна. Если выполнять лапаротомию всем больным с колотыми ранами груди и живота, которые могут быть проникающими, но не сопровождаются симптомами раздражения брюшины, примерно в двух третях случаев ревизия не выявит никакой патологии органов брюшной полости. Даже при огнестрельных ранениях вероятность отсутствия патологии органов брюшной полости в сомнительных случаях (ранение может быть проникающим, но симптомов раздражения брюшины нет) не так уж мала и составляет около 20%.
В настоящее время существует четыре подхода к лечению больных с открытой травмой живота, со стабильной гемодинамикой и с сомнительной клинической картиной: наблюдение, ревизия раны, диагностический перитонеальный лаваж и диагностическая лапароскопия. В следующих разделах эти подходы рассмотрены применительно к колотым и огнестрельным ранам.
