Небольшая ЛЖН встречается нередко и может спонтанно разрешаться. Лекарственную терапию больных, которые не отвечают на двойную дозу фу- росемида (20-40 мг), введенную с промежутком 1-2 ч, лучше всего проводить
|
Таблица 11.4 Таблица расчета скорости введения допамина (400 мг допамина на 500 мл раствора [800 мкг/мл])
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приведенные скорости введения допустимы только для раствора допамина с концентрацией 800 мг/л. При необходимости использования другой концентрации следует произвести соответствующие поправки в значениях. Начинайте введение со скоростью 1 мкг/(кг х мин), идеальная доза — 5-7,5мкг/(кг х мин). Максимально допустимая доза — 10 мкг/(кг х мин). Допамин должен вводиться через центральный катетер.
а — используйте таблицу для расчета скорости как в мл/ч, так и в кап./мин. Например, пациенту массой 60 кг необходима доза 2,0 мкг/(кг х мин): по таблице находим скорость, которая равна 9 мл/ч (капель/мин).
правого желудочка) уровень смертности составляет 31%, а внутрибольничные осложнения — 64% против 6 и 28% только при нижних инфарктах соответственно /45/. Гипотензию при инфаркте правого желудочка можно спутать с гиповолемической гипотензией, так как оба эти состояния сочетаются с низким или нормальным ДЗЛК. Постановке правильного диагноза помогают:
легочной артерии (ДЗЛА 1 ДЗЛК), являющийся предпочтительным показателем объемного статуса. В норме ДЗЛЖ составляет 8-12 мм рт. ст. При ИМ вследствие падения эластичности ЛЖ руководствуйтесь оптимальными значениями 13-18 мм рт. ст.; для обеспечения приемлемого сердечного выброса может потребоваться и более высокое ДЗЛЖ — 16-20 мм рт. ст.
Лечение
- Необходимо исключить гиповолемическую гипотензию, инфаркт правого желудочка, тампонаду сердца и эмболию легочной артерии.
Гиповолемическая гипотензия поддается лечению и должна стоять на первом месте при проведении диагностики. Гипотензия и снижение сердечного выброса сопровождаются ДЗЛК < 9 мм рт. ст.; этот показатель может варьировать от 9 до 12 мм рт. ст., а иногда от 13 до 17 мм рт. ст. (Инфаркт правого желудочка можно исключить по значительному увеличению давления в яремных венах при нормальном ДЗЛК.)
Если гипотензия сочетается с ДЗЛК <17 мм рт. ст., необходимо струйно ввести 50 мл коллоидного или кристаллоидного раствора и несколько раз оценить ДЗЛК и сердечный выброс.
- При механических повреждениях, таких как разрыв папиллярной мышцы и межжелудочковой перегородки, требуется консультация кардиохирурга. Временно можно назначить нитропруссид в комбинации с проведением баллонной контрпульсации для обеспечения катетеризации.
- Гемодинамику можно улучшить применением добутамина, допамина и их комбинации. При обширном повреждении миокарда и сохранении системного диастолического давления ниже 60 мм рт. ст. допамин, добутамин и другие кардиотонические и вазодилатирующие препараты не способны значительно снизить показатели смертности. Иногда увеличить сердечный выброс способен нитропруссид, но он может снижать давление заполнения коронарных артерий.
При отсутствии роста общего периферического сопротивления можно назначить норадреналин в дозе 2-10 мг/мин, но значительного влияния на уровень смертности он не оказывает. Норадреналин рекомендован, как правило, только при неэффективности всех мер по поддержанию системного артериального диастолического АД выше 60 мм рт. ст., включая баллонную контрпульсацию аорты. Интрааортальная баллонная контрпульсация снижает
Для поддержания уровня ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) обычно назначается 80 мг аторвастатина. Также этим снижается частота развития СН /35/.
- Главным средством выявления небольших и микроинфарктов остается определение уровня тропонина, КФК-МВ для этой цели не подходит. Больным с увеличением уровня КФК-МВ на момент поступления и через 6-12 ч подтверждается диагноз ИМ. Исследование уровня тропонина Т (или I) необходимо выполнять при поступлении и через 6-12 ч от момента появления симптоматики (через 6-12 ч от поступления на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов).
Существуют разногласия относительно стратегии лекарственной терапии до проведения ЧКВ.
В течение 2002-2005 гг. использовались блокаторы рецепторов тром- боцитарного гликопротеина в сочетании с гепарином или эноксапарином. На основании результатов нескольких РКИ, проведенных до 2006 г., блокаторы рецепторов тромбоцитов рекомендуются больным из группы высокого риска. У больных, которым после ангиографии планируется немедленное проведение ЧКВ, была доказана эффективность абциксимаба (в других клинических ситуациях препарат не играет существенной роли). В исследовании TARGET он был более эффективен, чем тирофибан /52/.
- Для ЧКВ, а также в период ожидания проведения ангиографии одобрен препарат эптифибатид, дозу которого необходимо уменьшить при СКФ < 50 мл/мин, а при СКФ ниже 30 мл/мин избегать назначения.
- В исследовании TACTICS-TIMI 18 было показано, что тирофибан для таких больных не показан /53/.
- Наибольшую эффективность у больных с сахарным диабетом /54, 55/ проявляет терапия блокаторами рецепторов тромбоцитов. У пациентов, не страдающих диабетом, их эффективность минимальная /54/. Максимальная эффективность у больных с сахарным диабетом при ЧКВ наблюдается у абциксимаба.
- В исследованиях CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Reccurent Events) и PCI/CURE /56, 57/ была установлена клиническая эффективность клопидогреля при NSTEMI и нестабильной стенокардии. Рекомендуется нагрузочная доза 300-600 мг в комбинации с аспирином. Такая схема должна назначаться фактически всем больным NSTEMI, затем в течение 9 месяцев независимо от ЧКВ должна назначаться доза 75 мг в день.
Рекомендуется нагрузочная доза в 600 мг клопидогреля (Плавике) за 6 или более часов до планируемого ЧКВ. Относительно дозы (300-600 мг) и времени до ЧКВ ведутся споры. Steinbul с со- авт. /58/ подчеркивают, что при использовании нагрузочной дозы 300 мг эффективность меньше (если длительность лечения менее 12 часов) по сравнению с назначением 75 мг во время ЧКВ. У больных, находящихся более длительное время без терапии, оптимальный промежуток достигает 24 ч /58/.
Giugliano с коллегами /59/ подчеркивают следующее:
- С помощью нагрузочной дозы клопидогреля 600 мг полный анти- тромбоцитарный эффект достигается через 2 часа /60/. При сравнении доз 300 и 600 мг за 4-8 часов до ЧКВ было показано, что назначение 600 мг является безопасным и значительно снижает композитную частоту неблагоприятного исхода (смерть, повторный ИМ или ургентная реваскуляризация сосуда-мишени) — с 12 до 4% с соответствующим ограничением мионекроза после ЧКВ /61/.
- FDA (Food and Drug Administration) одобрена нагрузочная доза 300 мг клопидогреля, но руководства по ЧКВ Европейского кардиологического общества /62/ рекомендуют 600 мг всем больным STEMI и нестабильной стенокардией, которым планируется немедленное (< 6 ч) проведение ЧКВ.
Фактически всем больным NSTEMI с подъемом уровня тропонинов необходимо проведение коронарной ангиографии, предпочтительно через 4-8 ч после введения 600 мг клопидогреля при планируемой ЧКВ.
- В США во многих центрах больные из группы высокого риска направляются в операционную в течение 12 ч от момента госпитализации. На основании результатов ангиографии при отсутствии показаний к шунтированию назначается клопидогрель.
- Хирургическое вмешательство показано менее 10% больных. Введение клопидогреля должно быть приостановлено за 5 ч до операции для предотвращения развития кровотечений, так как клопидогрель необратимо ингибирует АТФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов.
