Современные подходы к лечению боли

Существует много различных способов вы­явления болевого поведения. Разработаны списки поведенческих проявлений, позволяю­щих идентифицировать частоту и тип болевого поведения, проявляющегося у пациента. Такие списки могут применяться для самоотчетов пациентов или заполняться другими лицами. Например, шкалы наблюдения за поведением могут быть заполнены близкими людьми боль­ного (членами семьи, мужем или женой). Врач может использовать различные методы на­блюдения для оценки проявлений болевого по­ведения (например, наблюдая за поведением пациента, когда он ожидает своей очереди, во время приема, в процессе беседы или в процес­се выполнения серии физических тестов). От­мечая тип и частоту болевого поведения, мож­но получить подробную информацию о том, как проявляется болевое поведение, в чьем обще­стве оно возникает, и понять реакцию окружа­ющих на болевое поведение пациента. У людей с хронической болью тенденция к большей де­монстрации болевого поведения наблюдается в обществе тех людей, которые способствуют его позитивному подкреплению (например, в случаях предоставления болеутоляющих средств, физической близости, помощи при выполнении работы). Подробная информация о том, какие факторы усиливают и уменьшают проявления болевого поведения, может быть использован при определении целей лечения.

Для того чтобы правильно оценить клини­ческую картину и назначить адекватное лече­ние, врач должен начинать с подробного сбора анамнеза и физикального обследования. Мето­ды физикального обследования, лабораторные исследования и техники визуализации способ­ствуют выявлению органической патологии. Однако патологические изменения, обнару­женные при физикальном и лабораторном об­следовании, плохо коррелируют с болью, и это часто не позволяет установить точный диагноз или даже адекватно идентифицировать анато­мическую причину боли. Поэтому для правиль­ной оценки боли также требуется проведение подробной беседы с больным, использование специальных методов по оценке боли, помога­ющих проанализировать огромное количество психосоциальных и поведенческих факторов, влияющих на субъективное описание пациен­том своих ощущений.

Хотя в теории воротного контроля и пред­ставлено значение психологических факто­ров в формировании боли, прежде всего эта теория фокусирует внимание на фундамен­тальных нейрофизиологических механизмах боли. Биопсихосоциальная модель расширяет рамки когнититивно-поведенческой модели боли и рассматривает болезнь в качестве дву­стороннего динамического взаимодействия биологических, психологических и социо-культуральных факторов, результатом кото­рого и является характер реагирования паци­ента на боль.

Хотя теория воротного контроля не явля­ется истинной психологической моделью, она впервые позволила популяризировать важ­ность центральных психологических факторов в восприятии боли. Эта модель противоречит утверждению, что боль бывает либо сомати­ческая, либо психогенная. Вместо этого, она постулирует, что оба типа факторов могут ока­зывать как потенцирующий, так и тормозящий эффект. В соответствии с этой моделью, боль является результатом взаимодействия цен­тральной и периферической нервной систем. Центральное место в этой модели боли отводит­ся нейрофизиологическим механизмам — вос­ходящей ноцицептивной импульсации, воспри­нимаемой головным мозгом, однако и психоло­гические факторы (например, мысли, верова­ния, убеждения, представления, эмоции) вли­яют на распознавание болезненных стимулов и участвуют в переживании боли.