Подходы к диагностике и лечению

Электронистагмография: расположение электродов для монокулярной регистрации горизон­тальных и вертикальных движений глаз. Электронис­тагмография основана на усилении и регистрации с по­мощью двух электродов (вертикального и горизонталь­ного) корнеоретинального потенциала (около 1 мкВ), направленного вдоль продольной оси глаза (сетчатка за­ряжена отрицательно). Это неинвазивный метод, по­зволяющий зарегистрировать движения глаз по гори­зонтали (40° влево и 40° вправо с точностью до Г) и по вертикали (20° вверх и 20° вниз). Из недостатков элек-тронистагмографии следует отметить чувствительность к мигательным артефактам и электрической активности мышц, а также электрический шум в записи. Кроме то­го, электронистагмография не может зарегистрировать торсионные движения глаз.

Электронистагмо­графия. Такая установка, осна­щенная одновременно вращаю­щимся креслом, оптокинетиче­ским барабаном (вертикальные черные и белые полосы) и лазе­ром (вверху) для создания свето­вого пятна, позволяет зарегист­рировать движения глаз в покое (спонтанный или установочный нистагм, саккады, коррекцион-ные саккады при плавных следя­щих движениях и оптокинетиче­ский нистагм) и при движениях (вращательный и послевращательный нистагм, подавление вестибулоокулярного рефлекса при фиксации взора), а также позный, позиционный и кало­рический нистагм.

Электронистагмография. С помощью калорической пробы можно оценить функцию каждого из латеральных полукруж­ных каналов по отдельности. Перед исследованием исключают пер­форацию барабанной перепонки. Голову больного, лежащего на спине, приподнимают на 30°, чтобы латеральные полукружные ка­налы заняли строго вертикальное положение: это максимально по­высит их чувствительность к термической стимуляции. В наружные слуховые проходы поочередно вводят холодную (30°С) и горячую (44°С) воду. Одновременно с помощью электронистагмографа реги­стрируют горизонтальные и вертикальные движения глаз. В ответ на введение горячей воды (44°С) волосковые клетки латерального по­лукружного канала возбуждаются и возникает нистагм, медленная фаза которого направлена в противоположную сторону. Введение холодной воды, напротив, подавляет афферентную импульсацию от волосковых клеток, что вызывает нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону орошаемого уха. Вычисляют максимальную скорость движения глаз во время медленной фазы нистагма. Если максимальная скорость меньше 5° с^-1, значит, имеется нарушение вестибулярной функции. Поскольку порог вестибулярной возбуди­мости подвержен значительным индивидуальным колебаниям, не­обходимо сравнить результаты исследования обоих лабиринтов с помощью формулы Йонгкеса.

Разница, превышающая 25%, свидетельствует о патологии, напри­мер об одностороннем поражении периферического отдела вести­булярной системы.

Электронистагмография — это количественный метод оцен­ки движения глаз, основанный на регистрации колебаний корнеоретинального потенциала с помощью электродов, на­ложенных попарно вокруг каждого глаза — сверху и сбоку. Электронистагмография позволяет также запи­сать обнаруженные изменения (что важно для наблюдения за течением заболевания) и, к примеру, вполне достоверно оп­ределить скорость саккад и их точность. Кроме того, элек-тронистагмографию можно сочетать с вращательной и опто­кинетической пробами (рис.). Для оценки функции ла­биринта (горизонтального полукружного канала) электро-нистагмографию сочетают с калорической пробой — пооче­редным введением в наружные слуховые проходы холодной (30°С) и горячей (44°С) воды (рис).

Проба с прикрыванием глаза, позволяющая выявить смещение зритель­ных осей. Обязательное условие проведения пробы — фиксация взора. Сначала иссле­дуют явное косоглазие. Больного просят зафиксировать взор на предмете (его можно расположить и близко, на расстоянии 30—40 см, и далеко, на расстоянии 5—6 м), за­крывают ему один глаз и следят за корректирующими движениями другого, незакры­того глаза. Его смещение кнаружи указывает на сходящееся косоглазие, кнутри — на расходящееся, книзу — на косоглазие кверху, кверху — на косоглазие книзу. Затем ис­следуют другой глаз. Далее исследуют гетерофорию — скрытое косоглазие, то есть рас­хождение зрительных осей при фиксации предмета только одним глазом (обратите внимание, что в первую очередь исключают явное косоглазие). Закрывают один глаз, затем щиток убирают и следят за корректирующим движением этого же глаза. Движе­ние кнаружи указывает на эзофорию (значит, прикрытый щитком глаз был отклонен кнутри); движение кнутри свидетельствует об экзофории (прикрытый глаз был откло­нен кнаружи); движение вниз указывает на гиперфорию — отклонение глаза кверху, установочное движение вверх — на гипофорию. Проба с поочередным прикрыванием глаз щитком на 1—2 с каждый определяет величину угла отклонения зрительной оси глаза при явном или скрытом косоглазии. Кроме того, эта проба позволяет выявить непаралитическое расхождение глаз по вертикали — один из признаков вертикаль­но-торсионного косоглазия. Для этого наблюдают за вертикальными корректирую­щими движениями глаз в момент переноса щитка от одного глаза к другому. При дан­ном типе косоглазия, в отличие от косоглазия, вызванного поражением блокового нерва, степень расхождения зрительных осей почти не зависит от направления взора. Проба с прикрыванием одного глаза может выявить латентный врожденный нис­тагм — толчкообразный нистагм, появляющийся, когда один глаз закрыт, и исчезаю­щий при фиксации объекта обоими глазами. В зависимости от того, какой глаз за­крыт, часто меняется направление нистагма.

Головокружение — это не нозологическая форма. Иногда системное головокружение (истинное головокружение, вер-тиго) отождествляют с поражением вестибулярного аппара­та, тогда как несистемное связывают с невестибулярными причинами (Neuhaeuser and Lempert, 2004). Однако эту точку зрения разделяют не все, поскольку системное головокруже­ние может быть и следствием зрительной стимуляции (на­пример, при взгляде вниз с высоты или слежении за движу­щимися предметами), а несистемное — поражения цен­трального отдела вестибулярной системы или отолитового аппарата. Головокружение сопровождает самые разные со­стояния, различающиеся по этиологии и патогенезу и тре­бующие комплексного диагностического подхода.

Проба Дикса—Холлпайка применяется прежде всего для диагностики доброкачественного позиционного головокружения. Больного из положения сидя с головой, повернутой на 45° в сторону, быстро укладывают на спину так, чтобы голова свешивалась с кушетки. При доброкачественном позиционном головокружении, вы­званном, например, поражением левого заднего полукружного канала, проба вызовет сначала нарастающий, а затем угасающий нистагм, возникающий после короткого ла­тентного периода и направленный (если смотреть со стороны больного) против часо­вой стрелки, к левому уху и ко лбу больного. После возвращения в исходное положе­ние нистагм изменит направление.

Исследование статического равновесия. Существуют различные варианты позы Ромберга и позы на одной ноге: стоя с плотно сдвинутыми ступнями (сначала с открытыми глазами, за­тем с закрытыми для исключения зрительного контроля, вверху слева); стоя на одной ноге при обычном положении головы (внизу слева) или с запрокинутой головой (вверху справа); в последнем случае удерживать равновесие особенно трудно. При подозрении на психогенное нарушение равновесия прибегают к отвлекающему маневру: во время пробы чертят пальцем цифры на руке больного (внизу справа) или просят его выполнить простые арифметические действия. Если, отвлекаясь, больной перестает пошатываться и па­дать, то нарушение равновесия можно считать психогенным. Еще один вариант обследования — усложненная поза Ромберга, когда больной ставит ноги по линии так, чтобы пальцы одной ноги упи­рались в пятку другой (не показано). Диагностическое значение при этих пробах имеет пошатывание или падение вперед-назад, вправо-влево или по диагонали. При одностороннем поражении периферического отдела вестибулярной системы больной откло­няется или падает в сторону поражения. У больных с нистагмом, направленным вверх или вниз, при закрытых глазах обычно на­блюдается пошатывание в переднезаднем направлении.