Подходы к диагностике и лечению

Исследование конвергенции. Фиксационный предмет приближают с расстояния примерно 50 см к глазам больного. При этом регистрируют конвергенцию, аккомодацию и миоз. Нейроны, обеспечивающие конвергенцию, располагаются в об­ласти ретикулярной формации среднего мозга и ядер глазодвигательного нерва, по­этому опухоли области шишковидного тела и таламуса, а также поражения краниаль­ной части среднего мозга сопровождаются нарушением конвергенции. Нередко ему сопутствует вертикальный парез взора. Нарушения конвергенции возможны и при не­которых дегенеративных заболеваниях ЦНС, например прогрессирующем надъядер-ном параличе. Причиной врожденного нарушения конвергенции у детей может быть косоглазие. Проверить наличие конвергирующего ретракторного нистагма можно, используя оптокинетический барабан, полоски которого вращаются вниз, или попро­сив больного совершать глазами саккадические движения вверх. Конвергирующий Ретракторный нистагм проявляется тем, что вместо вертикальных саккад получаются конвергентные движения, обусловленные ретракцией глазных яблок. Эксперименты на животных показали, что причиной конвергирующего ретракторного нистагма мо­гут быть поражения эпиталамической (задней) спайки. Спазм конвергенции — это кратковременные приступы сходящегося косоглазия (спонтанной конвергенции) в сочетании с миозом. Спазм конвергенции может напоминать двусторонний паралич отводящего нерва. Иногда встречается истерический спазм конвергенции.

Исследование глаз в девяти положениях позволяет вы­явить расхождение зрительных осей, нарушение фиксации взора и нистагм, а также определить объем движений глаз и способность удерживать взор при крайнем отведении глаз. Исследование про­водят с помощью фиксационного объекта или небольшой руч­ки-фонарика. Сначала при прямом взоре выявляют повторяющие­ся движения глаз: нистагм, например горизонтально-ротаторный, исчезающий при фиксации взора (признак дисфункции перифе­рического отдела вестибулярной системы), или вертикальный (направленный вверх или вниз); горизонтальные или торсионные движения глаз, которые лишь слегка подавляются (или, напротив, усиливаются) при фиксации взора (признак дисфункции цен­трального отдела вестибулярной системы); врожденный нистагм (горизонтальные дизритмичные движения глазных яблок разной амплитуды, усиливающиеся при фиксации взора); саккады малой амплитуды (0,5—5°) при взгляде прямо, возникающие преимуще­ственно при прогрессирующем надъядерном параличе или некото­рых мозжечковых синдромах; горизонтальные саккады (короткие приступы саккад в горизонтальной плоскости без периодов фикса­ции (межсаккадных интервалов)); опсоклонус (комбинированные горизонтальные, вертикальные и торсионные подергивания глаз, возникающие при различных нарушениях, таких как энцефалит, опухоли ствола мозга или мозжечка, интоксикация или паране-опластические синдромы). Оценив движения глаз при взгляде пря­мо и параллельность зрительных осей (рис. 1.4), исследуют объем движений глазных яблок (обоих или по одному) в восьми направ­лениях; ограничение подвижности может быть признаком пораже­ния глазодвигательных мышц или их нервов. При исследовании объема движений глаз можно также оценить способность удержи­вать отклоненный взор.

Видеонистагмография — другой неинвазивный метод, кото­рый сейчас все шире применяется для исследования движе­ний глаз. Сначала записывают движения глаз с помощью мо­нокулярной или бинокулярной маски, снабженной видеока­мерой. Затем проводят компьютерную обработку видеозаписи движения зрачков и световых рефлексов на роговице и полу­чают двухмерное изображение движений глаз. Метод позво­ляет быстро и точно зафиксировать горизонтальные и верти­кальные движения глаз и не имеет таких недостатков, как ар­тефакты вследствие мигательных движений и электрический шум в записи. Исследование возможно только при широко открытых глазах. Разрешающая способность метода ограни­чивается скоростью съемки видеокамеры (на сегодняшний день это, как правило, 100 кадров в секунду). Диапазон изме­рений в основном составляет ± 30°. Чтобы дополнительно за­писать торсионные движения и получить трехмерную (объем­ную) картину движений глаз, необходимо распознать изобра­жение рисунка радужки или нанести на склеру две дополни­тельные метки красящим веществом.

Видеонистагмография. На голову больному надевают маску, оснащенную видеокамерой. Встроенная инфракрасная ка­мера позволяет исследовать движения глаз даже в темноте. Данные со встроенной видеокамеры оцифровываются с помощью другой, цифровой, видеокамеры и сохраняются на компьютере. Анализ за­писи происходит автономно с помощью специальной программы. Для регистрации и анализа вращательных (торсионных) движений глаз используется методы лучевой диагностики (МРТ головы, позволяющую получить изображение тончайших срезов ствола головного мозга и мостомозжечкового угла, и КТ височных костей), допплеровское исследование и, в ряде случаев, исследование СМЖ, а также стабилографию (рис. 1.25) и исследование вы­званных потенциалов (например, слуховых или вестибуляр­ных миогенных).

Ортоптические и психофизиологические методы

В последние годы заметно возросло значение таких методов, как измерение угла вертикального расхождения зрительных осей и исследование отклонения субъективной зрительной "вертикали, а также измерение угла циклотропии с помощью сканирующего лазерного офтальмоскопа (рис. 1.23 и 1.24). Основная цель применения этих методов — дифференциаль­ная диагностика периферических и центральных вестибу­лярных или глазодвигательных нарушений.

Аудиометрия

Обычно это исследование проводит аудиолог. Дифференци­ально-диагностическое значение аудиометрии особенно ве­лико при заболеваниях, сопровождающихся головокружени­ем, таких как болезнь Меньера, лабиринтит, поражение пред-дверно-улиткового нерва (например, шваннома), а также дву­сторонняя вестибулопатия.