Препараты, не являющиеся мононитратами, быстро метаболизируются в печени. Пресистемная инактивация пероральных нитратов обусловлива­ет их плохую биодоступность к сосудистым рецепторам. Внутривенные или буккальные формы мононитратов частично решают эту проблему.

Трансдермальные формы нитроглицерина

Существуют нитроглицерины для трансдермального введения корот­кого и длительного действия.

Transderm-Nitro: 0,2; 0,4; 0,6 мг/ч

Nitro-Dur II:           0,2; 0,4; 0,6 мг/ч"

Преимуществом трансдермальных препаратов является то, что актив­ное вещество достигает органа-мишени до инактивации в печени. Терапев­тический эффект можно ожидать через 30-60 мин. Его длительность - 4-6 ч для пасты и около 20 ч для пролонгированных препаратов. Трансдермальные средства не следует наносить на дистальные отделы конечностей и на область сердца, где впоследствии возможна установка электродов дефибриллятора или грудных отведений ЭКГ. (Были зарегистрированы редкие случаи взры­вов при контакте с электродами дефибриллятора.) Трансдермальные препа­раты используются во время стоматологических манипуляций и полостной хирургии у больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипер­тензией. Однако в таких случаях важно удостовериться, что больной уже принимал данный препарат, а систолическое давление не ниже 110 мм рт. ст., поскольку премедикация и анестетики могут вызвать дальнейшее снижение АД. Врач должен пытаться ограничить длительность применения трансдер­мальных препаратов максимум до 3 дней, затем один раз в течение 12 ч, со­храняя как минимум 10-часовой промежуток, свободный от нитратов. Во из­бежание синдрома рикошета отменять препарат следует постепенно.

• Низкие дозы главным образом увеличивают венозную емкость, тем самым снижая преднагрузку. Препарат уменьшает размеры ЛЖ и напряжение его стенки, что уменьшает потребность миокар­да в кислороде. Также препарат может вызывать увеличение по­требности миокарда в кислороде вследствие рефлекторного уве­личения ЧСС.
• Высокие дозы вызывают расширение артерий и снижение постна­грузки.
• В редких случаях, когда больной не отвечает на введение нитрогли­церина и состояние его ухудшается, врач должен заподозрить воз­можность шунтирования крови из ишемизированной в неишемизи­рованную зону.

Показания

• Рефрактерная и нестабильная стенокардия, боль в грудной клетке, острая коронарная недостаточность. В этом случае необходимо по­стоянное в/в введение нитроглицерина без учета развития устойчи­вости. Доза титруется для контроля над болью, но при тщательном мониторинге АД.
• СКА.
• Отек легких при левожелудочковой недостаточности.
• Интраоперационная артериальная гипертензия, особенно во время кардиохирургических вмешательств, а также у больных со стено­кардией Принцметала и органической обструкцией, подвергающих­ся операции шунтирования.
• Для снижения площади ИМ (эффективность не доказана). В еди­ничном исследовании больных с острым ИМ было отмечено не­большое снижение уровня смертности.

Противопоказания к внутривенному применению нитратов и введению высоких доз

• Гиповолемия.
• Увеличение внутричерепного давления.
• Тампонада сердца и констриктивный перикардит.
• Обструктивная кардиомиопатия, выраженный стеноз аорты и ми­тральный стеноз.

увеличивайте скорость на 5 мкг/мин каждые 5 минут до полно­го купирования боли за грудиной. Снижайте при систолическом АД < 100 мм рт. ст. или падении более чем на 20 мм рт. ст. от исходно­го и при диастолическом АД <65 мм рт. ст.

Новые антиангинальные препараты

Препараты ранолазин и никорандил обсуждаются в конце этой главы, в разделе «Споры».

Аспирин

В известном исследовании Veterans Administration Study использовался аспирин в дозе 324 мг, назначаемый больным с нестабильной стенокардией, что приводило к 50% снижению уровня смертности и ИМ /28/. В другом рандо­мизированном исследовании было показано, что аспирин снижает на 50% уро­вень кардиологической смертности у больных с нестабильной стенокардией /29/. Шведское исследование, в котором больным со стабильной стенокардией назначалось 75 мг аспирина, показало 34% снижение смертности и ИМ.

При отсутствии противопоказаний все пациенты должны ежедневно получать 160-325 мг аспирина. Необходимо избегать его назначения у боль­ных вариантной стенокардией, поскольку препарат может провоцировать ангинозный приступ.

Клопидогрель

Ударная доза в виде 600 мг клопидогреля назначается в некоторых ста­ционарах сразу при постановке диагноза ИМ NSTEMI либо нестабильной стенокардии и назначается пациенту одновременно с 75-100 мг жевательно­го аспирина. В других стационарах 600 мг клопидогреля назначается менее чем за 2 часа перед чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) (см. об­суждение назначения клопидогреля в главах 11,19и22).

Гепарин

Paul Wood наблюдал, что гепарин снижает частоту ИМ у больных с острой коронарной недостаточностью. Telford и Wilson /30/ показали, что гепарин эффективен при промежуточном коронарном синдроме. У большин­ства больных с нестабильной стенокардией рекомендуется комбинация ни­тратов с (3-блокатором и/или комбинация антагониста кальция с аспирином или гепарином /2, 31/. Часто вместо аспирина либо в сочетании с ним ис­пользуется гепарин /32/. Исследование Theroux с коллегами /32/ показало отсутствие значительных различий между тремя схемами лечения в отно­шении развития летальных и нелетальных ИМ. Клиническое исследование Holdright с коллегами /33/ показало, что комбинированная терапия гепа­рином и аспирином по сравнению с терапией одним аспирином не влияет на частоту развития ИМ, транзиторной ишемии и смертности. В последую­щем исследовании Theroux с коллегами /34/ было показано, что гепарин пре­восходит аспирин в отношении предотвращения инфарктов во время острой фазы нестабильной стенокардии; ИМ наблюдался у 0,8% больных, получав­ших гепарин, и у 3,7% больных, получавших аспирин (F < 0,05).

Низкомолекулярный гепарин (НМГ)

В нескольких РКИ было показано, что НМГ так же эффективен, как стандартный гепарин, и прост в применении. Не требуется измерения про- тромбинового индекса, а частота развития тромбоцитопении ниже. Посколь­ку препарат может использоваться на дому, денежные затраты уменьшаются.

В исследовании ESSENCE (The Enoxparin in Unstable angina and Non Q Wave Myocardial Infarction) /35/ принимало участие 3171 пациент с не­стабильной стенокардией. В одной группе проводилась терапия обычным гепарином в/в со 100-160 мг аспирина, в другой — 1 мг/кг эноксапарина подкожно один раз каждые 12 ч плюс аспирин. На 14-й день риск развития повторной стенокардии, ИМ и смерти был значительно ниже в группе боль­ных, получавших эноксапарин, чем в группе получавших обычный гепарин (16,6% против 19,8%; р = 0,019). Такое же превосходство оставалось и на 30-й день. За 30 дней частота главного осложнения терапии в виде кровотечения достигала 7% в группе обычного гепарина и 6,5% в группе эноксапарина. (Ре­зультаты последних РКИ и сравнение с фонапарином см. в главах 11 и 22.)

Статины

• У больных с нестабильной стенокардией необходимо поддерживать уровень ХС-ЛПНП менее 60 мг/дл (1,6 ммоль/л).
• В настоящее время рекомендован уровень 60 мг (1,6 моль/л) или менее (см. исследование ASTEROID в главе 22).

Поэтому использование высоких доз статинов (например, 60-80 мг аторвастатина или 20-40 мг ровустатина в день) у большинства больных необходимо начинать еще во время их пребывания в стационаре с монито­рингом уровня липидов в течение последующих недель. В нескольких РКИ было показано, что симвастатин и правастатин вызывают снижение кардио­логической смертности, уменьшение частоты летальных и нелетальных ИМ и ангиографическую регрессию атером у больных с ишемической болезнью сердца. Некоторые терапевтические эффекты статинов могут являться ре­зультатом нивелирования дисфункции эндотелия, происходящего в течение нескольких дней после начала терапии. Статины снижают повышенный уро­вень СРБ и уменьшают коронарную патологию. Поэтому при поступлении больного с острым коронарным синдромом (ОКС) рекомендуется начинать мощную терапию статинами.