Временное шунтирование. Методы устранения повреждений артерий и вен.

Временное шунтирование

В ряде случаев окончательное восстановление кровообращения конеч­ности должно быть отсрочено, поскольку у больного имеются угрожаю­щие жизни системные нарушения, такие, как метаболический ацидоз, гипотермия или коагулопатия. Время может потребоваться и на фикса­цию костных отломков, которая может предшествовать вмешательству на поврежденном сосуде. В результате длительность тепловой ишемии конечности может превысить 6 ч. Во избежание этого проводят времен­ное шунтирование поврежденной артерии или вены. Оно позволяет поддержать кровоснабжение конечности и сохранить ее жизнеспособ­ность до стабилизации состояния больного или фиксации костных от­ломков. Временное шунтирование можно также наладить на период оценки возможности реплантации при травматической ампутации.

Методы устранения повреждений артерий и вен

После создания доступа к сосуду проксимальнее и дистальнее места повреждения следует оценить тяжесть повреждения артерии или вены. Перед реконструкцией артерии следует удалить тромбы из ее проксимального и дистального отделов, которые могли образоваться после травмы. Тромб можно удалить с помощью баллонного катетера. Его осторожно вводят в сосуд до появления сопротивления. Затем начина­ют медленное извлечение катетера, одновременно раздувая баллон, до

появления небольшого сопротивления. Следует избегать перераздува­ния баллона, т. к. это может привести к дополнительному поврежде­нию артерии. Сразу после тромбэктомии в проксимальный и листальный отделы сосуда вводят гепарин (15—30 мл раствора, содержащего 50—100 ед/мл гепарина). Проводить хирургическую обработку концов поврежденного сосуда и накладывать сосудистый шов рекомендуется с помощью налобной бинокулярной лупы (х2,5) с осветителем. Применяют небольшие сосу­дистые зажимы и пинцеты, а также монофиламснтный шовный мате­риал (полипропилен 5/0 для крупных артерий, например бедренной или подмышечной, 6/0 или 7/0 для более мелких артерий, например подколенной или плечевой) на небольших атравматических иглах.

Ушивание сосуда следует проводить только при небольших колотых ранах либо небольших ятрогенных повреждениях артерий, не требую­щих хирургической обработки. Такие повреждения можно ушить од­ним или несколькими отдельными швами, которые накладывают на расстоянии 1 мм друг от друга, отступая 1 мм от края дефекта. Чтобы избежать стеноза при ушивании сосуда, для закрытия дефекта можно использовать заплату из поверхностной вены.

Более обширные повреждения артерий требуют резекции ее сегмен­та. После этого иногда удается наложить анастомоз конец в конец. При повреждении плечевой артерии и бедренной артерии дистальнее отхождения глубокой артерии бедра наложить анастомоз удается даже по­сле резекции сегмента длиной в несколько сантиметров. В таких случа­ях, чтобы избежать чрезмерного натяжения, необходимо широко мо­билизовать проксимальный и дистальный концы артерии. При этом нельзя пересекать крупные коллатеральные сосуды. Если во время мо­билизации сосуда конечность была согнута, перед наложением анасто­моза ее необходимо разогнуть, чтобы убедиться, что длина прокси­мального и дистального сегментов сосуда достаточна для наложения анастомоза.

В последнее время при травме как военного, так и мирного времени все чаще проводят протезирование сосудов (табл. ). При загрязне­нии раны следует использовать аутотрансплантат из большой подкож­ной вены неповрежденной ноги. Этот метод протезирования уже в те­чение многих лет успешно используется при повреждениях перифери­ческих сосудов и имеет хорошие отдаленные результаты. Могут исполь­зоваться также малая подкожная вена ноги и латеральная подкожная вена руки. Возможны случаи, когда аутотрансплантация поверхност­ных вен невозможна по причине их отсутствия, неподходящего разме­ра или плохого состояния. В таких случаях для замещения сегмента ар­терии или вены с успехом используют да кроновые или тефлоновые протезы. Проходимость синтетических протезов в отдаленные сроки после протезирования, по-видимому, ниже, чем венозных аутотрансплантатов. Ранее существовавшее мнение о нецелесообразности при­менения синтетических протезов при загрязнении раны не подтвер­дилось.

После устранения дефекта сосуда в операционной выполняют кон­трольную артериографию. Исследование позволяет оценить герметич­ность сосудистого шва, выявить затекание рентгеноконтрастного сред­ства, исключить другие повреждения сосудов, наличие эмболов дис­тальнее места повреждения и тромбов.

При сочетанном повреждении артерии и вены решение о реконст­рукции вены зависит как от состояния больного, так и от состояния ве­ны. При нестабильной гемодинамике, метаболическом ацидозе, коагулопатии или гипотермии первоочередной задачей является останов­ка кровотечения и предупреждение массивной кровопотери. В данной ситуации наиболее разумно ушить дефект вены или перевязать ее. Пе­ревязка предпочтительна и при повреждении вен верхней конечности дистальнее подмышечной области.

В отсутствие метаболического ацидоза, коагулопатии или гипотер­мии следует восстанавливать проходимость вен, перевязка которых значительно ухудшает отток венозной крови, например подколенной вены, бедренной вены проксимальнее впадения глубокой вены бедра или наружной подвздошной вены. Методы реконструкции вен сходны с методами реконструкции артерий. Они включают ушивание, нало­жение анастомоза конец в конец, закрытие дефекта заплатой из по­верхностной вены (если ушивание приводит к значительному умень­шению диаметра сосуда), применение венозных аутотрансплантатов или тефлоновых протезов. Для устранения дефектов общей и наруж­ной подвздошных вен, а также бедренной вены проксимальнее впаде­ния глубокой вены бедра используют сборные протезы большого диа­метра, которые формируют из нескольких сегментов поверхностных вен, а также спиральные протезы из венозных аутотрансплантатов. По­сле вмешательства поврежденная конечность должна находиться в при­поднятом положении. Состояние вены оценивают с помощью цветно­го либо постоянно-волнового допплеровского исследования. При тром­бозе сосудистого шва в отсутствие противопоказаний назначают анти­коагулянты (сначала гепарин, а затем варфарин). Антикоагулянтную терапию продолжают по крайней мере 3 мес.

Методы лечения повреждений крупных артерий, приме­нявшиеся во время Вьетнамской войны и применяющиеся в граждан­ской практике в последние годы

Добавить комментарий