Критерии эффективности интенсивной терапии
Оценка эффективности интенсивной терапии, проводимой в реанимационном отделении после первого этапа лечения, остается предметом споров. Появляется все больше данных о том, что определять степень восполнения ОЦК по ЦВД и ДЗЛА нецелесообразно, т. к. при повышении внутригрудного или внутрибрюшного давления возможно ложное повышение этих показателей.
Для оценки оксигенации тканей по-прежнему применяют определение рН слизистой желудка. Так, P. R. Miller и соавт. проанализировали прогностическую ценность рН слизистой желудка и разницы между РС2 в слизистой желудка и РаС2. Оказалось, что, если значения этих показателей менее 7,25 и более 18 мм рт. ст. соответственно, оба они с высокой достоверностью указывают на возможность развития полиорганной недостаточности и летального исхода у больных с травмой
Показания к экстренному хирургическому вмешательству
Неэффективность интенсивной терапии в реанимационном отделении может свидетельствовать, помимо прочего, о продолжающемся кровотечении и указывать на необходимость экстренного хирургического вмешательства. Принять решение в этом случае трудно. Коагулопатия, вызванная гипотермией, к этому моменту обычно еще не устранена, и хирургу приходится выяснять, чем обусловлена кровопотеря: продолжающимся кровотечением вследствие повреждения сосуда либо диффузной кровоточивостью на фоне коагулопатии. В последнем случае экстренное хирургическое вмешательство не показано.
Другое несомненное показание к экстренному вмешательству — развитие синдрома повышенного внутрибрюшного давления. При прогрессирующем повышении давления на вдохе во время ИВЛ, в сочетании с олигурией и увеличением живота, показано немедленное измерение внутрибрюшного давления с помощью катетера, установленного в мочевом пузыре. Если оно выше 25 мм рт. ст. и имеются клинические признаки синдрома повышенного внутрибрюшного давления, показано экстренное хирургическое вмешательство.
В отсутствие признаков кровотечения повторное хирургическое вмешательство проводят после устранения нарушений гомеостаза, нормализации гемодинамики и дыхания.
