Диагностика повреждений селезенки

ДИАГНОСТИКА

Патогномоничных симптомов повреждений селезенки нет. Данные анамнеза и физикального исследования, которые могут указывать на повреждение селезенки, представлены в табл. 27.1. Несмотря на то что физикальное исследование характеризуется приемлемой предсказа­тельной ценностью отрицательного результата при повреждениях ор­ганов брюшной полости, в том числе селезенки, дополнительные ис­следования не только полезны, но и порой обязательны. Преимущест­ва и недостатки основных методов исследования, применяемых при повреждениях селезенки, представлены ниже

ЭМП

Тактика обследования и лечения больного с закрытой травмой живота и подозрением на повреждение селезенки представлена на рис. 27.1. При нестабильной гемодинамике проводят мероприятия по обеспече­нию проходимости дыхательных путей, вентиляции легких и поддер­жанию кровообращения, неврологическое исследование, профилак­тику повреждений спинного мозга и гипотермии. Чтобы исключить, ЧТО нестабильная гемодинамика обусловлена внутрибрюшным кровотечением, выполняют УЗ И с целью выявления жидкости в полостях те­ла. Выявление свободной жидкости в брюшной полости является абсо­лютным показанием к экстренной диагностической лапаротомии. Ес­ли свободной жидкости в брюшной полости нет или ее очень мало, сле­дует думать о других причинах кровопотери, прежде всего о переломе таза. При отрицательном или сомнительном результате УЗИ можно выполнить диагностический перитонеальный лаваж. Это исследова­ние можно проводить также вместо УЗИ. Если диагностический пери­тонеальный лаваж подтверждает наличие гемоперитонеума, выполня­ют экстренную лапаротомию. В отсутствие гемоперитонеума следует думать о других причинах кровопотери.

Анамнез и физикальное исследование при повреждениях селезенки

• Механизм травмы
• Величина повреждающей силы Направление действия повреждающей силы Оружие Тип
• Расстояние, с которого нанесен выстрел Калибр оружия Длина лезвия
• Сопутствующие заболевания я прием лекарственных средств Прием лекарственных средств Антикоагулянты
• Спленомегални н болезни крови Клинические проявления Артериальная гипотония и тахикардия Левое подреберье Боль
• Болезненность при пальпации
• Гематома Боль в левом плече Сопутствующие повреждения
• Перелом нижних ребер слева
• Перелом таза
• Повреждения диафрагмы Метаболический ацидоз
• Открытое повреждение левых боковых отделов живота

Диагностика повреждений селезенки

Физикальное исследование

Неспецифичность

Имеет приемлемую предсказательную ценность отрицательного результата

УЗИ брюшной полости

Возможность проведения как при стабильной, так и при нестабильной гемоди­намике

Неинвазивность, быстрота, возможность прикроватного исследования

Неспецифичность (выявляет свободную жидкость в брюшной полости)

Зависимость от опыта врача, проводящего исследование

Отсутствие прямой зависимости между объемом свободной жидкости и показа­ниями к лапаротомии

КТ живота

Возможность проведения только при стабильной гемодинамике

Выявление и определение тяжести повреждений паренхиматозных органов брюшной полости

Неинвазивность

Обязательна при консервативном лечении Требует значительных ресурсов

Риск побочных эффектов при в/в введении рентгеноконтрастных средств и их приеме внутрь

Требует транспортировки больного

Диагностический перитонеальный лаваж

Возможность проведения как при стабильной, так и при нестабильной гемоди­намике (преимущественно при нестабильной гемодинамике)

Быстрота, инвазивность и низкая стоимость

Требует от врача опыта проведения данной процедуры

Высокая чувствительность при выявлении внутрибрюшного кровотечения, не позволяет судить о локализации повреждения

Объективные диагностические критерии и показания к лапаротомии

Диагностическая лапаротомия

Показана больным с артериальной гипотонией, обусловленной внутрибрюш-ным кровотечением

Диагностическая лапароскопия

Целесообразна только у больных с открытым повреждением в левой подребер­ной области и со стабильной гемодинамикой

Ангиография

В основном используется для эмболизации поврежденного сосуда у больных со стабильной динамикой, если при КТ выявлены затеки рентгеноконтрастного средства

Изредка используется в качестве дополнительного метода исследования в соче­тании с аортографией или ангиографией сосудов таза наружный остеосинтез, обеспечивающий внешнее сдавление костных отломков и позволяющий остановить кровотечение из тазовых вен.

Если гемодинамика стабильна, физикальное исследование допол­няют УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела. При обнару­жении свободной жидкости в брюшной полости выполняют КТ. Если свободной жидкости нет, КТ проводят при сомнительных результатах физикального исследования или невозможности наблюдать за боль­ным в течение длительного промежутка времени. Если физикальное исследование и УЗИ не выявляют патологии со стороны органов брюш­ной полости у больного со стабильной гемодинамикой, показано на­блюдение. Во время наблюдения повторяют физикальное исследова­ние или УЗИ.

Если при КТ выявлены повреждения селезенки и других внутренних органов, выбирают метод лечения — консервативный или хирургиче­ский. Шкала тяжести повреждений селезенки Американской ассоциа­ции хирургов-травматологов представлена в табл. 27.3. При изолиро­ванном повреждении селезенки I—-II степеней обычно проводят кон­сервативное лечение. При повреждениях III—V степеней, а также при наличии затеков рентгеноконтрастного средства по данным КТ кон­сервативное лечение возможно, однако чаще проводят хирургическое лечение или эмболизацию поврежденного сосуда.

При открытых повреждениях левого подреберья и левых боковых от­делов живота следуют тем же принципам. При нестабильной гемоди­намике сразу без дополнительных исследований выполняют диагно­стическую лапаротомию. У больных со стабильной гемодинамикой методом выбора является УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела. При обнаружении свободной жидкости в брюшной полости в большинстве случаев выполняют лапаротомию. Если свободной жид­кости в брюшной полости нет, проводят ревизию раны, и если выявле­но повреждение собственной фасции живота, выполняют диагности­ческий перитонеальный лаваж. Диагностические критерии гемопери­тонеума при открытой травме живота в разных учреждениях различны. Мы считаем, что диагноз внутрибрюшного кровотечения подтвержда­ет присутствие эритроцитов в промывных водах в количестве более 10 ООО мкл^-1. При открытых повреждениях боковых отделов живота у больных со стабильной гемодинамикой сейчас часто проводят КТ с контрастированием (рентгеноконтрастное средство вводят в/в, внутрь и ректально). Лапароскопия — более инвазивный метод, требующий значительных ресурсов. Его обычно применяют, чтобы выявить повре­ждение брюшины и органов брюшной полости при открытой травме живота. Показано, что при закрытой травме живота лапароскопия не столь информативна.

Добавить комментарий