Огнестрельные раны
Тактика обследования больных с огнестрельными ранами живота в отсутствие симптомов раздражения брюшины по сути не отличается от таковой при колотых ранах. Различия определяются главным образом тем, что при огнестрельных ранах груди и живота значительно чаще наблюдаются повреждения органов брюшной полости. Так, при колотых ранах живота они встречаются примерно у трети больных, а при огнестрельных — у 80%. Это связано с тем, что при контакте тканей с острым предметом передается гораздо меньше энергии, чем при контакте с пулей, а также с тем, что пуля проходит в теле большие расстояния, что увеличивает вероятность повреждений. Помимо этого огнестрельные ранения характеризуются большей тяжестью повреждений, о чем свидетельствует более высокий индекс тяжести открытой травмы живота. Большая тяжесть повреждений объясняет их более четкую клиническую картину при физикальном исследовании. Если у больного с огнестрельной раной живота отчетливо определяются симптомы раздражения брюшины, дальнейшее обследование не нужно.
Помимо стандартных лабораторных исследований, определения группы крови по системам АВО и Rh, проведения пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента при несквозном ранении показана обзорная рентгенография живота. Если пуля не определяется на рентгенограмме, возможны сочетанное повреждение органов грудной полости или миграция пули с кровотоком. Последнее встречается редко, но может иметь серьезные последствия. При гематурии выполняют экскреторную урографию (одна рентгенограмма). Это исследование позволяет уточнить локализацию повреждений и судить о наличии функционирующей контралатеральной почки, если после ревизии станет очевидно, что необходима нефрэкгомия. Если гемодинамика нестабильна, терять время на рентгенологические исследования не следует.
Наблюдение
Тактика наблюдения при огнестрельных ранах живота разрабатывав ась медленнее, чем при колотых. Это связано с тем, что в отличие от лотых ран живота обследование с применением неинвазивных методик при огнестрельных ранах гораздо реже не выявляет патологии, а кже с тем, что при огнестрельных ранах обычно наблюдаются более тяжелые повреждения органов брюшной полости. Тем не менее очевидно, что часть огнестрельных ранений живота и нижних отделов груди являются касательными.
Недавно проведено исследование, в которое были включены 146 больных с огнестрельными ранами живота. У 41 (28%) больного клинические проявления были невыраженными. Этих больных наблюдали. Семи (17%) из них в дальнейшем проведена ревизия органов брюшной полости. При этом у трех больных обнаружены повреждения ободочной кишки, у трех — тонкой кишки и у одного — печени. По-видимому, при тщательном отборе больных результаты наблюдения огнестрельных ран живота могут быть аналогичны таковым при колотых ранах. Однако проводить наблюдение больных с огнестрельными ранами следует с осторожностью, т. к. в этой области пока накоплено мало опыта. Если обследовать больного каждые 4—6 ч невозможно, наблюдение, по-видимому, нецелесообразно. В таких случаях следует выполнить лапарото-мию, диагностический перитонеальный лаваж или лапароскопию.
